Condiciones generales de uso y acceso a la web

1.- Identificación de la Empresa.

TRANSMEDICAL S.A. con domicilio en el Torres de Mall del Sol Piso Quinto, Parroquia Tarqui, Guayaquil Ecuador.

2.- Condiciones Generales.

El acceso a la página de TRANSMEDICAL S.A.www.transmedical.ec – supone la aceptación y conocimiento de las Condiciones Generales de uso, así como su uso leal y conforme a la legalidad vigente ya sea en Ecuador o en el país de conexión. TRANSMEDICAL S.A. se reserva el derecho de modifica la Política de Uso del presente acuerdo sin necesidad de previo aviso al usuario, entrando en vigor desde el momento de su publicación en la web. Así mismo podrá interrumpir el servicio resolviendo la relación de acceso con el usuario cuando detecte un uso que contravenga las presentes condiciones.

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6.- Legislación aplicable.

Usted acepta por la presente la jurisdicción exclusiva de los tribunales de la Ciudad de Guayaquil, Ecuador, en relación con todas y cada una de las disputas relacionadas con estas Condiciones de Uso de la web de TRANSMEDICAL S.A.

 

CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA

 

CONDICIONES GENERALES

 

El presente contrato de medicina prepagada se suscribe libre y voluntariamente, entre Transmedical Health Systems

S.A. en  adelante identificada como TRANSMEDICAL o Compañía, y el Contratante quien  actúa por  sus propios  y personales derechos, en representación individual, grupal, empresarial o corporativa de las personas que se hagan constar como afiliados y sus dependientes, quienes actuarán como beneficiarios del objeto del presente contrato. En conjunto, la Compañía y el Contratante podrán en adelante ser referidos como -las partes-.

 

Las partes, acuerdan el contenido de este contrato al tenor de las siguientes cláusulas:

 

  1. ANTECEDENTES. – TRANSMEDICAL es una empresa constituida en la República del Ecuador, su objeto social es el financiamiento de servicios de salud en el marco de un sistema de medicina prepagada que ha sido establecido en conformidad con las leyes del Ecuador.

 

El Contratante es una persona natural o jurídica, quien por cuenta propia o de terceros, contrata el financiamiento del pago o cobertura de los servicios de salud y atención médica de las personas a quienes representa, las mismas que actúan como beneficiarias en su calidad de afiliadas y/o dependientes y constan en el Anexo I como parte integral del presente contrato. Los afiliados o beneficiarios, podrán por sus propios y personales derechos, actuar directamente en representación propia o de así requerirlo por intermedio del Contratante dentro del alcance de los términos de este contrato, el plan pactado y las regulaciones legales vigentes.

 

  1. OBJETO. – El objeto del presente contrato de medicina prepagada, es el financiamiento de los gastos derivados de la atención de enfermedades y/o accidentes. El financiamiento, que implica la cobertura de riesgos para la salud de los beneficiarios, será provisto por la Compañía como resultado de un conjunto de procesos de servicio sujetos a los términos y condiciones consignados en este contrato y sus anexos (partes integrales del mismo). En los anexos II y IV se describen el alcance del financiamiento, incluyendo prestaciones, montos máximos, porcentajes de coparticipación, deducibles y otros elementos como la frecuencia de utilización, condiciones y restricciones. Todos estos componentes configuran el plan de beneficios (único o múltiple) que se detalla en el Anexo II y se complementa con el Anexo IV.

 

En razón de su variedad y alcance, las partes acuerdan que las prestaciones sanitarias susceptibles de financiamiento, los servicios complementarios y montos de cobertura que se otorgarán a los beneficiarios del plan (afiliados y dependientes), se estipulen en los anexos del presente contrato.

 

  1. MARCO LEGAL DE LA CONTRATACION. – Para todos los efectos de este Contrato se aplicarán las disposiciones contenidas en la Ley que regula el funcionamiento de las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada y demás normas legales aplicables; igualmente, para los términos y condiciones de amparo que prevalecen a lo particular en el contrato, en lo pertinente al Reglamento de la Ley Orgánica de Discapacidades.

 

  1. REQUISITOS DE AFILIACION. – El cumplimiento de los requisitos de esta cláusula asegura la condición de afiliado/a titular o afiliado/a dependiente, condiciones necesarias para obtener los beneficios objeto del contrato. Para todos los afiliados, cualquiera sea su tipo, se deben cumplir los requisitos establecidos en el literal D de esta cláusula:

 

  1. Para el Afiliado Titular
    • Ser Contratante con beneficios. En tal virtud adquiere la condición de Afiliado Titular con acceso a los beneficios del plan contratado, o;
    • Tener una vinculación, con el Contratante, como trabajador permanente debidamente registrado según la legislación vigente e inscrito como Afiliado Titular;

 

  1. Para el Afiliado Titular sin Beneficios
    • Que actúe únicamente como Contratante adquiriendo así la condición de Afiliado Titular sin beneficios, como ocurre en los casos en los que se actúa en representación de dependientes menores de edad.

 

  1. Para el Afiliado Dependiente
  • Que tenga con el Afiliado titular, relación conyugal, de unión de hecho, o de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, o;
  • Que sin ser carga legal, sea aceptado por la Compañía, y;
  • Que, en todos los casos, su incorporación como Dependiente sea notificada a la Compañía por parte del Contratante o del Afiliado Titular dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que él o ella hayan adquirido la calidad de Dependiente. Para tales efectos el Contratante o el Afiliado Titular aceptan el procedimiento de enrolamiento y declaración de salud conforme a los mecanismos establecidos de acuerdo con la ley por parte de TRANSMEDICAL. Para el caso del nacimiento de un nuevo dependiente, el Contratante o el Afiliado Titular debe completar el proceso de regularización de documentos dentro del mismo plazo, inclusive en los casos de cobertura automática del nuevo Dependiente.

 

  1. Para todos los Afiliados titulares y dependientes
  • Que sus edades de ingreso y de permanencia en el Contrato se encuentren dentro del rango establecido en la ley.
  • Que complementen de forma integral y precisa la Solicitud de Enrolamiento suministrada por la Compañía, incluyendo la Declaración de Salud.
  • Que residan en el Ecuador de manera permanente durante el tiempo de vigencia del contrato.
  • Que cumplan con otros requisitos, que de común acuerdo se establezcan entre la Compañía y el Contratante, mismos que se harán constar en el Anexo IV.
  • Que provean información sobre los riesgos laborales a los que se encuentren sometidos, por intermedio de la Solicitud de Enrolamiento y Declaración de Salud suministrada por la Compañía, así como de ser necesario a través de un informe técnico de riesgos del trabajo.
  • Que la Compañía en forma expresa los registre o actualice su estado en el Anexo I o en las bases de datos electrónicas de la Compañía. Esto último se podrá aplicar siguiendo las regulaciones vigentes, como único medio de registro-actualización, cuando la inclusión ocurra durante el curso o vigencia del contrato, no siendo necesario modificar el Anexo I.

 

  1. Para los movimientos de afiliados inclusiones, exclusiones, cambios de plan de beneficios (nivel, monto de cobertura, condiciones particulares y restricciones).
  • Las definiciones puntuales de cada caso obedecerán a las precisiones registradas en el Anexo IV también denominado Condiciones Particulares y en correspondencia con el Anexo II que contiene el o los Plan/es de Beneficios contratados por el Contratante.

 

  1. DEFINICIONES: Para los fines del presente contrato, los términos específicos empleados, tendrán el significado que a continuación se define:

 

  1. ACCIDENTE: Se considerará accidente a la lesión o daño corporal producto de un suceso eventual o acción, hecho externo súbito, involuntario, imprevisto, violento y fortuito.
  2. ANEXO: Es un documento que complementa las condiciones generales del contrato y que describen uno o varios de los siguientes contenidos, datos de los afiliados titulares y dependientes beneficiarios de las prestaciones objeto del contrato, las prestaciones, montos, porcentajes de cobertura, de coparticipación, valor de deducible, regulaciones, restricciones y condiciones particulares.

Listado de Anexos del Contrato Anexo 1. Comparecientes y afiliados Anexo 2. Plan de beneficios

Anexo 3. Cuotas y formas de pago Anexo 4. Condiciones Particulares Anexo 5. Ambulancia

Anexo 6. Beneficio de Garantía

  1. Adendum de uso electronico 
  2. ARANCEL: Es un valor relativo o absoluto expresado en puntaje o capital, empleado para el cálculo de los montos de indemnización o reembolso a los que tiene derecho el afiliado en el contexto del Plan de Beneficios contratado. Para efectos del presente contrato, están asociados al concepto de Arancel: el de Nivel y el de Red.

NIVEL corresponde al rango de costos establecidos por la Compañía mediante un constante estudio y monitorización de los precios del mercado de servicios de salud, permitiendo al Contratante seleccionar el Nivel de cobertura conforme con sus preferencias de selección de prestadores médicos.

El concepto de RED se relaciona con el de Nivel, con base en los rangos de precios ofertados por los distintos prestadores asociados a la Red de Prestadores de TRANSMEDICAL La correspondencia permite al Contratante seleccionar la cobertura que mejor se adapte con sus preferencias de prestador y presupuesto.

  1. ATENCIONES AMBULATORIAS: Son aquellas prestaciones de salud que no requieren hospitalizar al paciente al menos por una noche. Dentro de este concepto se incluyen los servicios de consulta externa.
  2. ATENCIONES HOSPITALARIAS: Son aquellas que, dada su mayor complejidad, requieren que el paciente sea hospitalizado al menos una noche, haciendo uso de los servicios de habitación de una casa de salud habilitada para el efecto. Se incluyen dentro de esta definición aquellas atenciones que por los avances tecnológicos y del conocimiento pueden ser realizadas sin necesidad de que un paciente permanezca hospitalizado como ocurre en el ámbito del hospital de día o de la cirugía mayor ambulatoria.
  3. COPARTICIPACION – COPAGO: Porcentaje del valor de una prestación o beneficio, que asume el beneficiario y que no es reembolsable por parte de TRANSMEDICAL.
  4. CUARTO Y ALIMENTO DIARIO: Corresponde al porcentaje de cobertura y valor pactados por los servicios de habitación y alimentación que sean suministrados al Afiliado durante su permanencia en un hospital o clínica, por cada día y hasta el límite de días estipulados en el Plan de Beneficios correspondiente contenido en el Anexo II.
  5. CUOTA: Contraprestación a cambio de los beneficios objeto de este contrato, que corresponde a una cotización, aportación individual o prima, cuyo monto dependerá del Plan de Beneficios contratado (presente en el Anexo II).
  6. DEDUCIBLE: Valor fijo de los gastos médicos que el usuario asume con derecho a cobertura. Dicho valor se debe saldar por cada evento-prestación-servicio, incapacidad o año, según el Plan de Beneficios contratado. Por evento, prestación o servicio, se descontará de la cobertura el valor del deducible por cada ocasión que el Afiliado requiera o haya requerido atención médica o haga uso de una prestación médica o servicio con cobertura.

Por enfermedad o incapacidad, se aplicará hasta completar el valor del deducible por una ocasión por cada grupo de diagnóstico presentado durante el período de enfermedad definido en el contrato.

Por año y persona, se aplicará o cobrará el deducible una sola vez cada año de vigencia del contrato, ya sea al titular como a cada uno de sus dependientes, es decir por cada persona.

El deducible, actúa como un mecanismo que reduce el valor de la cuota o aportación del Afiliado.

  1. EMERGENCIA: Toda contingencia de gravedad suficiente, que afecte la salud del paciente para poner en inminente peligro la conservación de su vida o su integridad física. La emergencia puede ser consecuencia de circunstancias imprevistas e inevitables, tales como: condiciones médicas agudas graves, choque o colisión, volcamiento u otra forma de accidente de tránsito terrestre, aéreo o acuático, accidentes o infortunios en general, como los ocurridos en el medio de trabajo: centros educativos, casa, habitación, escenarios deportivos o como efecto de delitos contra las personas por ejemplo aquellos que producen heridas causadas con armas corto-punzantes, de fuego, contundentes, o cualquiera otra forma de agresión material.
  2. ENFERMEDAD: Alteración patológica o entidad nosológica funcional o estructural, accidental o no, que afecta uno o varios órganos, dando lugar a un conjunto de signos y síntomas característicos. En relación con la aplicación de los beneficios objeto de este contrato, el término enfermedad puede ser utilizado de manera indistinta de los términos incapacidad o evento.
  3. ENFERMEDAD CONGENITA: Conocida también como anomalía congénita, defecto de nacimiento, trastorno congénito o malformación congénita, sus secuelas y/o complicaciones. Se trata de anomalías estructurales o funcionales, como los trastornos metabólicos, que ocurren durante la vida intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior de la vida.
  4. ENFERMEDAD CRONICA: Aquellas en las que la enfermedad por su naturaleza, puede requerir atención médica por un periodo indeterminado.
  5. ENFERMEDAD CATASTROFICA: Enfermedad crónica que conlleva un eminente riesgo para la vida de la persona, que requiere atención preferencial en el nivel preventivo secundario o terciario, demandando por tanto prestaciones complejas de alta especialidad y tecnología, lo que en consecuencia implica elevados costos mensuales por concepto de tratamiento.
  6. EPICRISIS: Dictamen médico sobre la enfermedad de un paciente, presentado en la forma de un documento que suele ser preparado el momento del alta médica o remisión del paciente. El documento contiene un

resumen del estado al ingreso, evolución, prescripciones, exámenes realizados, diagnósticos médicos finales y plan posterior al alta.

  1. FECHA DEL EVENTO O OCURRENCIA: Corresponde a la fecha reportada en los documentos de soporte, expediente médico o historia clínica, en la cual el afiliado empezó a recibir la atención médica por una misma incapacidad o enfermedad.
  2. FECHA DE INICIO DE VIGENCIA: Se define como la fecha en la que se registra el ingreso o aceptación efectivos de una persona en el plan o contrato y que es tomada como referencia para el cálculo o determinación de los periodos en los cuales se activan los beneficios contratados.
  3. GASTOS MÉDICOS: Se refiere a los costos razonables y acostumbrados, adecuadamente respaldados o sustentados, por concepto de cuidados y servicios sanitarios, que además no están excluidos del pago de beneficios bajo el plan o contrato y que son ordenados por un médico legalmente autorizado para ejercer la medicina.
  4. HONORARIOS MEDICOS: Gastos necesarios, razonables y acostumbrados correspondientes a los servicios profesionales prestados por un médico legalmente autorizado para ejercer la medicina. En ningún caso la cobertura de dichos honorarios excederá los valores establecidos en el Tarifario de la Compañía.
  5. HOSPITAL DEL DIA: Conjunto de atenciones hospitalarias, que incluyen aquellas intervenciones o procedimientos especiales, en los cuales el paciente requiere menos de veinticuatro (24) horas en la casa de salud (hospital o clínica) para completar su atención.
  6. INCAPACIDAD: Enfermedad, evento o condición médica, incluso las derivadas de un accidente o a causa de secuelas o complicaciones de otras entidades nosológicas, que haya sido diagnosticada por un médico y por la cual se tiene derecho a las prestaciones o beneficios establecidos mediante el contrato y plan. Dentro del concepto se incluyen sus secuelas o complicaciones, inmediatas o tardías, mismas que serán consideradas dentro de una misma incapacidad y periodo de enfermedad por estar relacionadas con un origen común. En caso de incapacidades múltiples generadas por un accidente o enfermedad grave, es considerada una sola incapacidad por ser parte del mismo grupo nosológico o resultado de un único mecanismo o un conjunto de mecanismos comunes. En los términos de este contrato y para establecer una relación ordenada y coherente entre las enfermedades que comprenden una misma incapacidad, se toman como referencias primarias, pero no exclusivas, a la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10) y al Medical Subject Headings (MeSH).
  7. LIMITE MÁXIMO POR INCAPACIDAD: Monto máximo de cobertura al que accede un Afiliado con derecho a los beneficios objeto del contrato, que se destina a cada incapacidad durante la atención médica-sanitaria de tipo ambulatorio u hospitalario, dentro de la red de TRANSMEDICAL o con prestadores sin asociación a dicha red. El límite máximo se establece en cada uno de los Planes de Beneficios contenidos en el Anexo II de este contrato.
  8. MATERNIDAD: Estado de salud que comprende el periodo prenatal, natal, puerperal y neonatal. Contempla los gastos prenatales, del parto normal o por cesárea y del aborto no provocado, en los en los que incurriere la Afiliada Titular del Contrato, la cónyuge o compañera en unión de libre del Afiliado Titular, desde el momento de la concepción hasta cuando el niño o la niña se encuentre fuera del vientre materno, incluyendo las complicaciones de la madre al momento del parto. Esta cobertura estará disponible de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Beneficios del Anexo II y las Condiciones Particulares, Anexo IV de este Contrato. Este beneficio será automático, si la categoría de afiliación corresponde al de titular más familia. Si la categoría es la de titular más un dependiente o de titular sola, el Contratante o el Afiliado Titular deberá solicitar el cambio a la categoría inmediata superior hasta la semana 20 de embarazo como condición para acceder al beneficio de maternidad, cancelando de manera retroactiva el valor diferencial entre las categorías inmediata inferior y superior.
  9. MÉDICO: Profesional legalmente autorizado para practicar y ejercer la medicina bajo las leyes de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio. En el concepto de médico no están comprendidas, entre otras, las profesiones dentista u odontólogo, quiropráctico, optómetra o podiatra.
  10. MEDICACIÓN – MEDICAMENTO: Preparación farmacéutica de composición e información definidas, de forma farmacéutica y dosificación determinada, producida para su uso medicinal inmediato por un laboratorio farmacéutico, dispuesta y acondicionada para su venta al público, con denominación, embalaje, envase y etiquetado uniformes, al que la autoridad sanitaria nacional ha otorgado autorización para su expendio, cuenta con registro sanitario y consta en un vademécum farmacéutico. Son prescritos por un médico para el tratamiento curativo y/o restablecimiento de la salud del beneficiario, y se adquieren en una farmacia.
  11. MODALIDAD ABIERTA (LIBRE ELECCION): Se entenderá como modalidad abierta aquella por la cual el Afiliado o  sus  dependientes,  a  su  elección,  recibirán  atención  sanitaria  a  través  de  terceros  prestadores    no

relacionados o asociados con la Compañía, sean éstos personas naturales o jurídicas. Tales prestadores de servicios salud, estarán legalmente autorizados para ejercer su actividad en el país o lugar de atención.

  1. MODALIDAD CERRADA: Se entenderá como modalidad cerrada, aquella por la cual el Afiliado o sus dependientes recibirán atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud legalmente autorizados y asociados por convenio a la Red de TRANSMEDICAL, cuyo listado y detalles, estarán disponibles para consulta en los medios señalados por la Compañía.
  2. MODALIDAD MIXTA: Se entenderá como modalidad mixta, aquella por la cual el Afiliado o sus dependientes recibirán atención sanitaria mediante la combinación de las modalidades abierta y cerrada.
  3. PERIODO DE CARENCIA: Es el tiempo o periodo determinado en el Anexo IV, inmediatamente posterior a la suscripción del contrato, durante el cual los servicios y beneficios que constituyen el objeto del contrato no se encuentran disponibles para el Afiliado.
  4. PERIODO DE INCAPACIDAD O PERIODO DE ENFERMEDAD: Periodo de 365 días dentro del cual un Afiliado vigente incurre en gastos médicos por una misma lesión o daño, enfermedad o accidente, sus secuelas o complicaciones, y solicita beneficios de cobertura bajo el amparo del Plan de Beneficios contratado.
  5. PRESTACIONES DE SALUD COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS: Conjunto de prácticas medicinales que en general, no se consideran parte de la medicina convencional, occidental o alopática, que no suelen estar apoyadas por el método científico y que puedan tener como base otras culturas medicinales como las provenientes de Oriente, pero que sin embargo son ejecutadas por profesionales de la medicina legalmente habilitados y/o acreditados por la autoridad competente.
  6. PRESTACIONES MEDICAS: Son aquellos servicios de salud necesarios para restaurar la salud de una persona, solicitados, conducidos o evaluados por un médico con el objetivo de evitar la aparición, detener el avance o el deterioro de una enfermedad y el desarrollo de complicaciones.
  7. PRESTADORES DE SERVICIOS MEDICOS: Personas naturales o jurídicas debidamente acreditadas para el ejercicio profesional de la medicina o en su defecto para funcionar como centros de salud, laboratorios, centro de imagen o afines.
  8. RED DE PRESTADORES DE SALUD TRANSMEDICAL: Corresponde a todas las personas naturales y jurídicas que cuenten con los elementos formales y garantías para la prestación de los servicios que ofrece al paciente así como los permisos otorgados por la autoridad competente para la práctica de actividades médicas y que, por un convenio firmado con TRANSMEDICAL, integran una red de médicos, laboratorios, centros, clínicas y hospitales para brindar sus servicios con ventajas como la integralidad y el crédito en beneficio del Afiliado y sus dependientes. Por la firma del convenio que integra al prestador a la red, TRANSMEDICAL es responsable de la verificación del registro único de contribuyentes (RUC) y del permiso de funcionamiento emitido por la Autoridad Sanitaria Nacional. La Compañía no asume responsabilidad alguna relacionada con el libre ejercicio y práctica médica o la prestación de los servicios por parte de dichos prestadores. La red de prestadores es dinámica a lo largo del tiempo, con movimientos de ingreso y salida de prestadores, que son notificados al Contratante y al Afiliado por internet y otros medios dispuestos por la Compañía.
  9. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI): Se define como una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital o clínica, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio especial o de al menos, dos órganos o sistemas.

 

  1. SERVICIOS. – En los términos y condiciones de este Contrato y de los anexos adheridos, los servicios que otorga este contrato son la financiación de los diversos tipos de gastos de salud y honorarios médicos que sean necesarios, sustentados, razonables y acostumbrados, para la atención del afiliado o la afiliada y que representan la obligación de la Compañía. Las características de cada servicio determinan los límites de responsabilidad de la Compañía y guardarán concordancia con las cláusulas 9 y 10 de estas Condiciones Generales.

 

  1. Consulta médica brindada por profesionales médicos habilitados para su ejercicio profesional de acuerdo con las leyes del Ecuador o la Autoridad Sanitaria Nacional.
  2. Consulta médica hospitalaria en los casos en los que el afiliado se encuentre internado en una casa de salud que cuente con los elementos formales y garantías para la prestación de los servicios que ofrece al paciente así como los permisos otorgados por la autoridad competente.
  3. Auxiliares diagnósticos, tales como exámenes de laboratorio clínico, de imagen, anatomopatológicos y afines, siempre que estén relacionados con el diagnóstico y hayan sido solicitados por el médico tratante.
  4. Atención hospitalaria que incluye honorarios médicos, servicios de hospitalización, medicamentos, siempre y cuando sean médicamente pertinentes, sustentados, razonables y acostumbrados, guardando relación directa con el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o incapacidad cubierta. Los honorarios médicos serán reconocidos en los casos de intervención quirúrgica o clínica, con una cobertura máxima calculada de acuerdo con el porcentaje de restitución, arancel, tarifa y/o nivel contratados. Para los procedimientos quirúrgicos, TRANSMEDICAL sobre la base del valor del honorario establecido para el cirujano principal conforme al arancel o tarifa correspondiente al plan contratado, calculará el 35% para el médico anestesista y el 30% para el médico ayudante.
  5. Unidad de cuidados intensivos. La Compañía reconoce gastos médicos incurridos por el Afiliado por los cargos necesarios, razonables y acostumbrados, suministrados por una Unidad de Cuidados Intensivos, según el Plan de Beneficios correspondiente, disponible en el Anexo II de este Contrato. La clínica u hospital que provea estos servicios debe estar habilitada para el efecto.
  6. Atención de emergencia por accidente, que salvo otra especificación (que se incluye en el Anexo II o IV de este contrato), implique el financiamiento de los gastos médicos de las primeras 48 horas de la atención a nivel ambulatorio ocurridos en sala de emergencia, producto de un accidente reportado a la Compañía. El financiamiento se otorgará de acuerdo con el porcentaje de cobertura, sin aplicación de deducible y hasta el monto detallado en el Anexo II.

Superadas las 48 horas de la atención en emergencia y de prevalecer la necesidad de cuidado médico, se aplicarán el porcentaje de cobertura, el deducible y montos disponibles en el Plan de Beneficios contratado para la incapacidad general.

  1. Sesiones de rehabilitación, terapia física y terapia respiratoria, para corregir problemas físicos derivados de accidentes o enfermedades que estén cubiertas por el contrato.
  2. Maternidad y gastos del recién nacido según definiciones del respectivo plan.
  3. Compra de medicamentos en farmacias y/o laboratorios farmacéuticos autorizados. Los medicamentos deberán haber sido prescritos por un médico, ser médicamente necesarios dado el diagnóstico o estado de salud del Afiliado, es decir que uso esté indicado, justificado en forma y dosificación, en relación con un diagnóstico válido y cubierto en los términos de este contrato. Los medicamentos deben contar un registro sanitario vigente en el Ministerio de Salud Pública de Ecuador.
  4. Gastos por servicios médicos prestados en cualquier parte del mundo fuera de las fronteras del Ecuador, que serán financiados de acuerdo con el plan contratado, dentro de los márgenes razonables y acostumbrados que dichos servicios o prestaciones habrían tenido en el territorio ecuatoriano. Para su cobertura tales prestaciones deberán estar adecuadamente sustentadas y su utilización ser pertinente con el estado de salud y diagnóstico del Afiliado.
  5. Ambulancia terrestre, que cuente con los elementos formales y garantías para la prestación de los servicios que ofrece al paciente así como los permisos otorgados por la autoridad competente como tal, dentro del territorio nacional.
  6. Cobertura dental total o parcial de conformidad con el plan contratado en caso de accidente.
  7. Servicios con cobertura de acuerdo con el artículo 15 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica.
    1. Las prestaciones de prevención primaria contenidas en la tarifa cero se brindarán, de acuerdo con el Anexo VII y se ajustarán conforme a los lineamientos que dicte para el efecto la Autoridad Sanitaria Nacional;
    2. Las enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias y los estudios para su diagnóstico o evaluación, recibirán cobertura aplicando el deducible y coparticipación del plan, sin embargo, si se trata de preexistencias se someterán a la cobertura establecida para el efecto.;
    3. Los recién nacidos recibirán cobertura para eventos perinatales siempre que el titular o beneficiario cuente con un plan para cobertura de embarazo, para lo cual deberá notificar a la compañía hasta la semana doce de embarazo. La inclusión de niños y niñas en planes para coberturas inmediatamente posteriores al nacimiento, se podrá realizar siempre que el usuario o beneficiario la contrate, a partir de semana veinte de embarazo.
    4. La extensión de la cobertura familiar se establecerá conforme al mutuo acuerdo entre las partes;
    5. Las coberturas contratadas aplicarán siempre que la prestación se realice en territorio ecuatoriano, salvo que el contrato estipule la cobertura fuera del país, en cuyo caso aplicará, exclusivamente, en los establecimientos de salud con los que la compañía haya celebrado convenios para la cobertura y de acuerdo con las cláusulas específicas de dichos convenios;

Ref_Cod: THS-PYB-PIND-VANGUARDIA_20C73

  1. La cobertura de traslado con ambulancia se brindará en los casos de emergencia médica comprobada, de acuerdo con el plan contratado y a la disponibilidad de prestadores de lugar en donde se hubiere producido la emergencia;
  2. La cobertura para donantes vivos se otorgará conforme al plan contratado, estará limitada por el evento específico de la procuración del órgano, hasta el monto y conforme las condiciones que determine el plan a fin de evitar que la atención del donante consuma la cobertura del receptor. El financiamiento de la cobertura para mantenimiento y procuración del órgano se sujetará al Tarifario Nacional de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud. La cobertura de trasplantes se realizará siempre que exista la capacidad técnica en el Ecuador, que el trasplante no sea considerado experimental y se realice en establecimientos de salud que cuente con los elementos formales y garantías para la prestación de los servicios que ofrece al paciente así como los permisos otorgados por la autoridad competente;
  3. Los procedimientos de seguimiento y control determinados en los numerales 13 y 14 del artículo 15 de la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, estarán cubiertos, de acuerdo al plan aprobado, hasta el monto de lo contratado, siempre que los prestadores de servicios de salud cuenten con la habilitación o permiso otorgado por la Autoridad Sanitaria Nacional, y se presten conforme a las guías de práctica clínica y normas expedidas por dicha Autoridad, en caso de no existir se remitirán a las guías, normas y evidencia científica aceptadas internacionalmente, según cada especialidad;
  4. Se excluirá la cobertura de procedimientos de diagnóstico y tratamiento experimentales y aquellos que no cuenten con evidencia científica internacional suficiente y apropiada;
  5. La cobertura de medicamentos se realizará siempre que éstos hayan sido solicitados mediante prescripción de profesionales de la salud autorizados conforme la Ley Orgánica de Salud, siempre que los mismos se comercialicen cumpliendo con las normas de autorización sanitaria prevista en dicha Ley y cuenten con evidencia científica suficiente y apropiada. Los dispositivos médicos y el uso de equipos médicos duraderos se realizarán de conformidad al plan contratado y hasta el monto de lo contratado.
  6. Las enfermedades psiquiátricas de base orgánica se determinarán conforme la descripción de los trastornos mentales orgánicos establecidos en la Codificación Internacional de Enfermedades vigente y recibirán cobertura de conformidad al plan contratado.
  7. Las prestaciones de salud dental, asesoría nutricional y consultas psicológicas estarán cubiertas, de conformidad al plan contratado.
  1. Servicios adicionales que cuentan con cobertura:
    1. Para enfermedades catastróficas, crónicas, degenerativas y raras, se brinda la cobertura del plan de asistencia médica contratado. Ver Anexo II. Si se determina que la enfermedad corresponde a una condición médica preexistente, prevalecerán las condiciones de cobertura determinados en la Ley y en los términos del plan contratado.
    2. Para enfermedades congénitas, genéticas o de base hereditaria, la cobertura incluye prestaciones médicas razonables y acostumbradas para el diagnóstico y tratamiento de dichas condiciones. Tales prestaciones deben ser avaladas científicamente, estar disponibles en el Ecuador y ser de carácter no experimental. La cobertura inicia una vez superados los plazos de espera establecidos en el plan contratado. Ver Anexo II. La cobertura se considerará total cuando alcance los montos y porcentajes máximos, establecidos dentro del plan. Para asegurar la capacidad de asumir los costos de los servicios de salud y prestaciones contractualmente estipulados, la Compañía se reserva el derecho de autorizar el cambio del afiliado o afiliada a un plan que ofrezca mayor cobertura. Si se determina que la enfermedad corresponde a una condición médica preexistente, prevalecerán las condiciones de cobertura determinados en la Ley y en los términos del plan contratado.

 

El conjunto de estos beneficios, con todas sus características, se denominará Plan de Beneficios y se describe en el Anexo II de este Contrato:

 

  1. Descripción;
  2. Monto/s límite/s;
  3. Monto/s sublímite/s;
  4. Deducible/s;
  5. Coparticipación;
  6. Frecuencias máximas;
  7. Tipo y modalidad de prestación de los beneficios.

 

El Plan de Beneficios se complementa con las Condiciones Particulares acordadas entre las partes en el Anexo IV.

 

  1. EXCLUSIONES GENERALES. – Sin perjuicio de que el Contratante y la Compañía puedan, de común acuerdo establecer, en adición a estas Exclusiones Generales, otras Exclusiones Particulares y consignarlas en el Anexo IV, este Contrato no otorgará el financiamiento cuando la prestación corresponda a, sea causada por, esté relacionada con, derivada de o pertenezca a una complicación o consecuencia de:

 

  1. Enfermedades, patologías o condiciones de salud que habiendo sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a su incorporación, no hayan sido debidamente declaradas a la Compañía por parte del Contratante, Afiliado titular o Afiliado dependiente. Los contratos corporativos, empresariales, así como los grupales, recibirán la cobertura (total o parcial) acordada libre y voluntariamente entre las partes para dichas enfermedades, según lo estipulado en el Anexo II y Anexo IV que son parte de este contrato. Para los contratos individuales se acatará lo dispuesto en la Ley de la materia y más normativa vigente, sin embargo, la Compañía podrá ofrecer una cobertura parcial antes de los 24 meses de vigencia del plan individual.
  2. Tratamientos y/o procedimientos para enfermedades o lesiones que no estén adecuadamente sustentados, es decir no cuenten con respaldo científico o no sean médicamente necesarios para su manejo, así como aquellos que no sean ordenados por un médico.
  3. Tratamientos y/o procedimientos de: quiropráctica mecánica, automática o manual, podiatría, cámaras hiperbáricas, ozonoterapia y cualquier tipo de medicina no convencional sin registro sanitario o cualquier procedimiento o tratamiento considerado experimental o que no cuente con respaldo científico suficiente y apropiado.
  4. Cualquier tratamiento de cirugía plástica, con fines exclusivamente estéticos, salvo que sean consecuencia directa y exclusiva de un accidente o enfermedad oncológica, ocurrido durante la vigencia del contrato y que el mismo haya sido cubierto.
  5. Carecen de cobertura los gastos derivados de la cirugía estética electiva, no reconstructiva, no correctiva y aquellos relacionados con la insatisfacción con los resultados estéticos obtenidos. No tendrán cobertura   las complicaciones médicas de la cirugía estética si  corresponden  a  enfermedades  o  condiciones  médicas preexistentes a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el afiliado.
  6. Gastos relativos a la alopecia, talla corta constitucional, callosidades o helomas, hallux valgus u otra deformación de los  pies,  alteración  no  médica  del  sueño,  sudoración  o  salivación  excesiva  que  no  sea secundaria a un trastorno estructural anatómico glandular, sobrepeso y trastornos del crecimiento   que no estén descritos en el listado de enfermedades catastróficas dado por la autoridad nacional.
  7. Tratamientos y/o procedimientos odontológicos, maxilofaciales; servicios relativos a síndrome temporomandibular, defectos de la mordida u oclusales, complicaciones locales o sistemas producto de infecciones originadas en la arcada dentaria y/o gingival; a menos que sean consecuencia directa y exclusiva de un accidente que haya sido cubierto por la compañía estando el Contrato vigente y bajo las condiciones estipuladas en el Anexo IV.
  8. Enfermedades, lesiones y tratamientos que sean consecuencia directa y exclusiva al uso de productos farmacéuticos no recetados por un profesional, con excepción de los casos de intentos autolíticos para los cuales aplican los términos definidos en su plan de beneficios.
  9. Procedimientos para el diagnóstico o tratamiento de la disfunción sexual, de cualquier tipo de infertilidad y de su(s) producto(s), si lo(s) hubiese (n), la maternidad que provenga de técnicas de fertilidad asistida, así como a sus productos. No se reconocerá el pago de atenciones o servicios realizados en centros especializados en infertilidad o similares, siempre y cuando tales atenciones o servicios estén en relación con el diagnóstico o tratamiento de la disfunción sexual o la infertilidad.
  10. Tratamientos y/o procedimientos para enfermedades o lesiones, causadas directa o indirectamente durante la participación activa en guerra, invasión, acción de enemigo extranjero, hostilidades, con o sin declaración de guerra, guerra civil, actos terroristas, rebelión, revolución, asonada, perturbación del orden público, riña o culpa grave del afiliado, poder usurpado, ley marcial y motines, actos que infrinjan la ley o catalogados como delitos o causados por violación de cualquier norma legal.
  11. Enfermedades que hubieren sido declaradas como epidemias o pandemias.
  12. Lesiones o afecciones causadas directa o indirectamente por acciones catastróficas de la naturaleza, tales como pero no limitado a: terremoto, temblor de tierra, erupciones volcánicas, tifón, huracán o desastres colectivos.
  13. Procedimientos de chequeo médico rutinario cuando no haya síntomas objetivos de deterioro de la salud, incluyendo todo procedimiento profiláctico o considerado como coadyuvante o de apoyo de la atención, como vacunas, terapia de dolor, vitaminas, suplementos nutricionales, o que sean considerados como parte de la alimentación o sustitutos de alimentos, exámenes de audición y visuales, estimulante del apetito, anoréxicos, sustitutos de jabones, filtros solares, productos cosméticos y dermo-cosméticos, sesiones de fototerapia o terapia láser dermatológica.
  14. Lesiones o enfermedades causadas por o relacionadas con: radioactividad, radiación ionizada, polución o contaminación y combustión nuclear o artefactos nucleares.
  15. Tratamientos y/o procedimientos para enfermedades o lesiones, resultantes de la participación de cualquier actividad peligrosa, tales como, pero no limitadas a: paracaidismo, alpinismo, rodeo, tauromaquia, deportes aéreos, parapente, cometa, alas delta, “bungee jumping”, ultralivianos, espeleología, canotaje en rápidos, carreras con vehículos a motor, participación en cualquier deporte extremo ya sea como pasatiempo; así mismo aquellas resultantes de la participación en actividades deportivas de alta exigencia como carreras a campo traviesa, carreras al aire libre, maratón, triatlón, pentatlón o similares.
  16. Aquellos gastos por problemas de refracción visual, habilitación de lentes, alteración estructural corneal que ocasione defectos de refracción visual y terapia de agudeza visual como tratamientos de miopía, hipermetropía, astigmatismo, cirugía láser.
  17. Suministro de fajas, bragueros, corsés, o similares; prótesis para restitución de la funcionalidad o recambio de las mismas, así como aparatos ortopédicos serán cubiertos según las especificaciones de su plan de beneficios.
  18. La adquisición de equipos médicos duraderos tales como sillas de ruedas, muletas, camas de hospitales, equipos de masaje, tonificación muscular y otros equipos para terapia física, humidificador o vaporizador, vibrador y/o percutor para terapia respiratoria, así como los costos de adquisición o adaptación de vehículos, de cuartos de baños y residencias. No se incluyen dentro de esta exclusión, el alquiler de equipos o dispositivos médicos de monitorización e infusión de medicamentos, así como los suministros necesarios para su utilización o funcionamiento. Se considera infusión de medicamentos al método de administración de productos farmacéuticos por vía intravenosa, de productos tales como antibióticos, quimioterapia y nutrición parenteral.
  19. Pruebas de sensibilidad y tratamientos inmunológicos que carezcan de prescripción médica o del respaldo en protocolos nacionales o internacionales o de la medicina basada en la evidencia.
  20. Procedimientos considerados como experimentales.
  21. Tratamiento médico realizado por parte de un familiar del Contratante o Afiliado hasta el segundo grado de consanguinidad y de afinidad, incluyendo cualquier terapia auto-prescrita o auto-administrada, incluyendo la auto prescripción de medicamentos, sus secuelas y complicaciones.
  22. Gastos adicionales de acompañantes en clínicas y hospitales, salvo en el caso de que la atención sea requerida para menores de 16 años y adultos mayores a 75 años.
  23. Melasma y cualquier complicación relacionada a esta.

 

  1. CARENCIAS. – Los plazos de espera o carencias se regirán a lo dispuesto en la Ley sobre la materia y de acuerdo con el tipo de plan (individual, grupal, corporativo o empresarial). Una carencia es el tiempo de espera determinado, que es necesario superar para acceder a los servicios que otorga el plan contratado. Las carencias se consignan en el Anexo IV de este Contrato.

 

  1. TIPO DE PRESTACION DE LOS BENEFICIOS. – En los términos y condiciones de este contrato y sus anexos, el Contratante y la Compañía, de común acuerdo, establecen uno de los siguientes tipos de prestación de los beneficios, que será consignado en el Anexo No IV de este Contrato.

 

Beneficios excluidos. – En esta alternativa se establecen Exclusiones Particulares y Exclusiones Generales, siempre de acuerdo con el marco legal vigente. En consecuencia, todos los beneficios no excluidos, en forma general o particular, están cubiertos sin necesidad de nombrarlos.

Beneficios nombrados. – En esta alternativa se establecen todos y cada uno de los beneficios que el plan está en posibilidad de financiar, por lo tanto, sólo los beneficios que están nombrados (que son parte de la oferta o alcance del contrato), están cubiertos, a excepción de las Exclusiones Generales que siempre prevalecerán.

 

  1. MODALIDAD DE PRESTACION DE LOS BENEFICIOS. – En los términos y condiciones de este contrato y de los anexos a él adheridos, el Contratante y la Compañía, de común acuerdo, deben establecer una de las siguientes modalidades de prestación de los beneficios y consignarla en el Anexo No IV de este Contrato. Para demostrar el derecho a la prestación de los beneficios, cualquiera que sea la modalidad escogida, el Contratante y/o Afiliado deberá cumplir con lo establecido para este efecto en el Anexo No IV del Contrato. De igual manera, deberá encontrarse al día en sus pagos y no encontrarse con ningún valor pendiente ya sea por concepto de cuotas, copagos, deducibles o de gastos no cubiertos que se hayan generado y facturado al contratante, producto de la atención mediante cualquiera de los mecanismos de crédito en la red de prestadores. A continuación, se definen las modalidades que permiten el acceso a los beneficios de los diferentes tipos de prestaciones, aclarando que, en todos los casos, un auditor médico de TRANSMEDICAL, podrá solicitar informes, interconsultas, exámenes, consulta de segunda opinión, copia certificada de la totalidad o cualquier sección de la historia clínica según el tipo de atención, incluyendo los registros de enfermería, notas de evolución, anamnesis, u otros documentos con el objetivo de establecer la veracidad, pertinencia, racionalidad de los gastos y determinar su cobertura:

 

  1. Reembolso. – La Compañía reintegrará al Afiliado, los gastos debidamente documentados y justificados, en que haya incurrido para el tratamiento de una enfermedad y/o accidente cubiertos por este Contrato.

 

  1. Servicio en convenio. – La Compañía puede otorgar al Afiliado, crédito para sus gastos médicos en la Red de Prestadores de Transmedical. El crédito puede ser total o parcial de acuerdo con la prestación requerida. El(los) nombre(s), dirección(es) y teléfono(s) de estos prestadores están consignados en la página web de la Compañía. Bajo esta modalidad, la Compañía pagará directamente al proveedor del servicio de salud, la parte correspondiente a su responsabilidad y el Contratante pagará los deducibles, coparticipación, valores no cubiertos y montos que excedan la cobertura según el Nivel contratado y la Red del prestador. El listado de prestadores en convenio es dinámico, pudiendo en cualquier momento ser modificado y reorganizado de acuerdo con aspectos de orden técnico-administrativo y otras circunstancias que la Compañía considere pertinentes y para tales efectos, basta con la notificación de dichos cambios mediante comunicado electrónico.

 

  1. Reembolso / Convenio. – La Compañía acepta la utilización en conjunto, de la modalidad por Reembolso y/o por Servicio en convenio.

 

  1. Autorización de Servicios Médicos Programados (Hospitalarios y/o Hospital del Día). – Si el beneficiario va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico o clínico programado, el afiliado deberá presentar la respectiva solicitud de autorización de servicios médicos programados, a TRANSMEDICAL la misma que deberá presentarse por lo menos con 72 horas hábiles de anticipación a la fecha de hospitalización programada para su trámite. TRANSMEDICAL aprobará dicha solicitud siempre y cuando la prestación está cubierta y amparada dentro de las prestaciones financiadas.
  1. Formulario – Solicitud de Autorización de Servicios Médicos Programados – debidamente llenado en los campos donde se solicita información sobre:
    • Evolución del cuadro y el manejo previo, Nombre de la Clínica u Hospital donde se realizará el procedimiento, Fecha de Ingreso, Diagnóstico que motiva el ingreso, Plan de manejo – Quirúrgico especificando el procedimiento exacto a realizar.
  2. Información documental que justifique la decisión quirúrgica o médica:
    • Informe y/o resultados de los exámenes auxiliares de diagnóstico realizados pertinentes según el diagnóstico, incluyendo laboratorio, rayos X, entre otros.

 

  1. Autorización de Servicios Médicos No Programados (Emergencias y/o Accidentes). – En aquellos eventos que por su naturaleza no sean sujetos de programación, tales como emergencia y/o accidente, el contratante y/o afiliados, tendrán derecho a la prestación, con la sola presentación de su cédula de ciudadanía o pasaporte, en las casas de salud asociadas a la red TRANSMEDICAL. En caso de que la casa de salud no sea parte de la red TRANSMEDICAL, los gastos de la atención podrán ser procesados como se define en la cláusula 10.6.

 

En el caso de emergencia médica por accidente, se reconocerán los gastos al 100% durante las primeras 48 horas del periodo de emergencia, sin aplicación de deducible hasta el monto detallado en el Plan de

Beneficios del contratante – Anexo II -. La cobertura del exceso estará sujeta a deducible y coparticipación ambulatoria u hospitalaria según corresponda.

 

  1. Restitución de Gastos Médicos (Reembolso de Valores). – Para la restitución de los valores por beneficios o prestaciones recibidos, el afiliado deberá presentar los siguientes documentos:

 

 

  • Ambulatorios

 

  1. Formulario de solicitud de reembolso por atención médica THS-PYB-F003 debidamente llenado.
    1. Firma y sello del médico tratante.
    2. Datos clínicos.
    3. Desglose de facturas.
  2. Originales de facturas por consulta, laboratorio, farmacia, imagen, estudios de patología etc., que cuenten con los elementos formales y garantías para la prestación de los servicios que recibió el paciente así como los permisos otorgados por la autoridad competente.
  3. Pedidos o recetas de laboratorios, imagen, medicamentos y de cualquier procedimiento realizado, debidamente firmado y sellado por el médico solicitante.
  4. Copias de los resultados de exámenes auxiliares diagnósticos o informes relacionados con el diagnóstico o incapacidad presentada.

 

 

  • Hospitalarios

 

  1. Formulario de solicitud de reembolso por atención médica THS-PYB-F003 debidamente llenado.
    1. Firma y sello del médico tratante.
    2. Datos clínicos.
    3. Desglose de facturas.
  2. Originales de facturas de la Clínica, Hospital o casa de salud que cuente con los elementos formales y garantías para la prestación de los servicios que ofrece al paciente así como los permisos otorgados por la autoridad competente para dicho servicio.
  3. Desglose de la factura de clínica por servicios.
  4. Facturas originales por honorarios médicos.
  5. Copia certificada de historia clínica completa que incluye: epicrisis, anamnesis, examen físico, protocolo operatorio en los casos que aplica, notas de evolución médica, hoja de anestesia, reporte de enfermería y suministro de medicación, así como documentos referentes o inherentes al evento o su causa, tales como partes, denuncias, etc.
  6. Copias de los resultados de exámenes auxiliares diagnósticos o informes relacionados con el diagnóstico o incapacidad motivo de la hospitalización.

 

 

  • Emergencias

 

  1. Formulario de solicitud de reembolso por atención médica THS-PYB-F003 debidamente llenado.
    1. Firma y sello del médico tratante.
    2. Datos clínicos.
    3. Desglose de facturas.
  2. Originales de facturas por consulta, laboratorio, farmacia, imagen, estudios de patología etc.
  3. Pedidos o recetas de laboratorios, imagen, medicamentos y de cualquier procedimiento realizado, debidamente firmado y sellado por el médico solicitante.
  4. Copias de los resultados de exámenes auxiliares diagnósticos o informes relacionados con el diagnóstico o incapacidad presentada.
  5. Hoja de emergencia completa, copia certificada.
  6. Factura original de los gastos efectuados con su respectivo desglose del centro de atención que cuente con los elementos formales y garantías para la prestación de los servicios que ofrece al paciente así como los permisos otorgados por la autoridad competente para su funcionamiento.

 

  1. CUOTAS. – Como contraprestación a los servicios y beneficios otorgados por la Compañía el Contratante deberá pagar la cuota establecida en el Anexo III de este Contrato que es pagadera por anualidades anticipadas. No obstante, lo anterior, la Compañía podrá otorgar al Contratante facilidades para el pago de la cuota, mediante su fraccionamiento en cuotas periódicas, también en este caso las cuotas deberán pagarse por el Contratante, por los períodos anticipados y de acuerdo al fraccionamiento establecido, también en el Anexo antes mencionado.

 

El valor de las cuotas ha sido calculado pensando en el mejor interés de los afiliados y sus dependientes, atendiendo el riesgo o posibilidad de presentación de las enfermedades cubiertas por este contrato y el financiamiento de los gastos derivados de su diagnóstico y tratamiento para una población general en condiciones regulares y generales, es obligación del cliente el reportar en el momento de inicio de una actividad profesional o laboral de alto riesgo o de alta exigencia física, para contar con cobertura de estos riesgos laborales, el realizar el cálculo de riesgo adecuado para dicha actividad laboral o profesional, en tal virtud el Contratante expresa su consentimiento de que las cuotas son necesarias como contraprestación por la cobertura de las prestaciones objeto del contrato y por tanto no podrán ser impugnadas u objetadas, en el evento de que aquellas no sean requeridas (prestación efectiva) en razón del estado de salud de los afiliados, sus dependientes o beneficiarios.

 

  1. CANCELACIÓN POR FALTA DE PAGO. – La mora en el pago de cuotas en que incurra el Contratante y/o Afiliado Titular, dará derecho a TRANSMEDICAL previa notificación escrita para suspender el financiamiento de los servicios contratados (salvo emergencia médica). Si el periodo de mora se extiende por tres meses, TRANSMEDICAL podrá por escrito, declarar unilateralmente terminada la vigencia de este Contrato sin derecho a reclamo alguno por parte del sujeto de la mora. Por tanto, el Contratante y/o el Afiliado Titular expresamente renuncian a los procedimientos para constituirse en mora previstos en la legislación aplicable en la materia.

 

  1. PERIODO DE GRACIA. – En caso de fraccionamiento de la cuota con excepción del pago de la primera, la Compañía concede un plazo de gracia para el pago de las demás aportaciones, el cual debe estar establecido y consignado en el Anexo III de este Contrato. Si durante este período ocurrieren siniestros cubiertos, la Compañía los asumirá, pero vencido este plazo y no satisfecho el pago por parte del Contratante, cesará toda responsabilidad de la Compañía sin necesidad de notificación alguna. El pago posterior no convalidará ningún derecho retroactivo para el Contratante. La cancelación del seguro por parte del Contratante durante el período de gracia, lo obliga a pagar a la Compañía la parte correspondiente al tiempo que estuvo vigente el Contrato y los valores que se hubiesen generado por la aplicación de los beneficios contratados. De igual forma los valores correspondientes a la coparticipación, deducible, gastos sin cobertura que se hayan generado y facturado al contratante producto de la atención mediante cualquiera de los mecanismos de créditos en la Red de Prestadores de TRANSMEDICAL, deben cancelarse dentro de las siguientes 72 horas de su facturación.

 

  1. RENOVACION. – Este Contrato es renovable anualmente a voluntad del Contratante. Para la renovación la compañía modificará el precio según la siniestralidad, inflación y otros parámetros del modelo actuarial. La Compañía podrá modificar el precio y lo comunicará por escrito al Contratante con una antelación no menor a 30 días del vencimiento, en caso de solicitud de extensión de cobertura, la compañía tramitará en caso de considerarlo necesario, todos los servicios durante el periodo de extensión solicitado, bajo el mecanismo de reembolso de gastos. El Contratante en caso de no estar de acuerdo con las condiciones de renovación, deberá manifestarlo por escrito a la Compañía, de lo contrario el Contrato se considerará renovado.

 

  1. TERMINACION ANTICIPADA DEL CONTRATO. – El Contratante tiene la facultad de cancelar anticipadamente el Contrato, informando por escrito a la Compañía sobre su determinación, con una anticipación de al menos 15 días calendario. Todos los servicios posteriores a la fecha de notificación, se tramitarán bajo el mecanismo de reembolso de gastos.

 

  1. Si la cancelación es solicitada por el Contratante, deberá dar aviso escrito a la Compañía, surtiendo efecto la cancelación desde la fecha en que la Compañía reciba el aviso, salvo que el Afiliado Titular o el Contratante fijen una fecha posterior en él. En tal caso, la Compañía tendrá derecho a retener la parte de la cuota que corresponda al tiempo durante el cual el Contrato haya estado en vigor y a devolver la parte no devengada.
  2. Si la cancelación la realiza la Compañía en aplicación al artículo 38, numeral 3 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, deberá notificarla por escrito al Afiliado en su domicilio, dentro del plazo arriba descrito. La Compañía está obligada a devolver la proporción de la cuota no devengada, salvo que al momento de la notificación estuviere cubriendo a cualquier Afiliado alguno de los beneficios objeto de este Contrato, mismos que continuarán recibiendo financiamiento dentro de los límites establecidos en el Plan de Beneficios para las incapacidades que se hayan generado hasta ese momento. Cesa la responsabilidad sobre los valores que se generen como resultado de nuevas incapacidades.
  3. Producida la terminación anticipada, por decisión unilateral del Contratante o Afiliado Titular, éste podrá, por una sola ocasión, solicitar a la Compañía el restablecimiento de su vigencia, con las mismas condiciones originarias, dentro de los tres meses posteriores a dicha terminación, debiendo cumplir, si fuere el caso, con las contraprestaciones económicas correspondientes. Para el restablecimiento de vigencia de contratos corporativos, empresariales y grupales, se procederá según los acuerdos que constan en los Anexos IV las partes deberán acordar expresamente dicho restablecimiento, en los términos constantes en el acuerdo que se suscriba para el efecto.
  4. En el caso de extinción de la persona jurídica Contratante, en el marco de contratos corporativos, empresariales o grupales, la Compañía se obliga a mantener las condiciones del Plan de Beneficios, siempre y cuando dentro de los 30 días posteriores a la extinción, al menos el ochenta y cinco por ciento de los Afiliados Titulares manifiesten por medio de instrumento notariado, su voluntad de conservar la cobertura contratada. Para el efecto, será obligación de los Afiliados Titulares, el pago de las contraprestaciones económicas pactadas o cuotas.

 

  1. INEXACTITUD, RETICENCIA Y/O DOLO. – Cuando el Contratante o cualquiera de los Afiliados incurra en inexactitud, reticencia o dolo, se procederá de la siguiente forma:

 

  1. En la Declaración de Salud. – Terminación del contrato.
  2. En la comprobación del derecho a la prestación de los servicios. – Pérdida de sus derechos.
  3. En el incumplimiento de cualquier otra norma contractual. – Pérdida de sus derechos.

 

  1. OBLIGACIONES DEL CLIENTE. – Sin perjuicio de cualquier otra obligación estipulada a lo largo de este contrato, el CONTRATANTE se obliga a cumplir las responsabilidades que se definen a continuación, caso contrario, la COMPAÑÍA podrá restringir total o parcialmente sus beneficios:

 

  1. Responsabilizarse por el uso correcto que tanto él como los Afiliados Dependientes hagan de los derechos y beneficios previstos en este contrato.
  2. Responsabilizarse de los actos realizados por él, así como de aquellos Afiliados Dependientes incorporados dentro de su contrato.
  3. Proporcionar de forma diligente, oportuna y en los términos que se haya establecido, la información que la COMPAÑÍA requiera o necesitase para la evaluación de situaciones concretas y la aplicación de los beneficios previstos en el contrato; tanto en el caso del CONTRATANTE como de sus usuarios dependientes.
  4. Cumplir con las normativas internas de la COMPAÑÍA en todo lo relacionado con entrega de información médica, certificados de salud y legales, de antecedentes, adquisición de órdenes de atención (ODAs), uso de prestaciones y cualquier otra relativa al mecanismo de acceso a los beneficios médicos.
  5. Garantizar que los Afiliados Titulares incluidos en el contrato corporativo o empresarial cumplan con la normativa de criterios de afiliación, siendo trabajadores permanentes a tiempo completo debidamente registrados ante los organismos de Trabajo y Seguridad Social, no siendo elegibles por tanto la afiliación de pasantes, practicantes, internos rotativos y/o becarios.
  6. Cumplir con las disposiciones del numeral 3 del Artículo 38 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica.

 

  1. PERIODO DE NOTIFICACION DE ATENCIONES O SINIESTROS. – Cuando la modalidad de la prestación de los beneficios sea por Reembolso, el Contratante tiene la obligación de dar aviso de la atención o siniestro dentro del plazo establecido en el Anexo IV.  El incumplimiento de esta obligación privará al Afiliado del derecho a la indemnización.  El plazo se contará a partir de la última prestación ambulatoria, o a la salida del hospital, lo que aplique primero.

 

  1. DUPLICIDAD DE AMPARO. – En caso de coexistencia de este Contrato, con un seguro de asistencia médica, de accidentes personales o de un Contrato de medicina prepagada, la Compañía restituirá al Afiliado exclusivamente la diferencia restante entre el gasto razonable y acostumbrado efectivamente realizado y el monto pagado o cubierto por la otra compañía, pero siempre en los términos de este Contrato y de los montos límite establecidos. Para que el Contratante pueda ejercer su derecho a solicitar el reembolso deberá presentar a la Compañía la liquidación original de la otra compañía y copias de las facturas presentadas a la compañía donde se generó la liquidación del caso.
  2. PRESCRIPCION. – La prescripción de los derechos, obligaciones y beneficios que se deriven de este contrato, tanto para la Compañía como para el Contratante y afiliados, estarán sujetos a las disposiciones correspondientes y contenidas en la Ley Orgánica que regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica; para aquellas no estipuladas de forma expresa, prescribirán en un plazo de dos años.

 

  1. JURISDICCION. – Cualquier litigio que se suscitare entre la Compañía y el Contratante, con motivo del presente Contrato de Medicina Prepagada, queda sometido a la Jurisdicción Ecuatoriana.

 

  1. NOTIFICACIONES. – Cualquier declaración que haya de notificarse a la Compañía para la ejecución de las estipulaciones anteriores, deberá efectuarse por escrito. Toda comunicación que la compañía tenga que trasmitir al Contratante y/o Afiliado deberá también hacerse por escrito a la última dirección conocida por ella.

 

  1. DOMICILIO. – Sin perjuicio de las disposiciones procesales se fija como domicilio de la Compañía la ciudad de Guayaquil, República del Ecuador.

 

CONTRATANTE


1 Contrato No. 2 Vigencia:

  1. Comparecen  a  la  celebración  de  este  contrato,  de  una  parte  el  Sr. Manuel  Jose  Paredes  Alava  representación  de

TRANSMEDICAL    HEALTH    SYSTEMS    S.A.    a    quién    se    le    denominará    la    COMPAÑIA    y     de     otra     el/la  Sr./Sra. , quién actúa por cuenta propia y a quién   se le denominará el CONTRATANTE.

 

  1. IdentificacióndelContratante:
  • Razón Social
  • Doc. Id. / RUC
  • Domicilio

 

  • Teléfono

:

:

:

:

  • Dirección email del Contratante:

 

DATOS DE LOS AFILIADOS

Grupo Inicial

 

no. Certificado Apellidos, Nombres Cédula FN Parentesco Plan
1
2
3
4
5

 

FE DE EMISION (en fe de lo cual se emite el presente anexo, en la ciudad de Guayaquil al día____ del mes de   ___ del año ______)

 

CONTRATANTE

 

Guayaquil: Parque Empresarial Colón Empresarial 1 Mezzanine Oficina 6-7 – Teléfonos: 0983491522 – 0998375105 – Emergencias 24/7:   0995783244

1 Contrato No. 2 Vigencia:

3 Contratante:

 

Según lo establecido en la Cláusula 6 de las Condiciones Generales del Contrato los beneficios que otorga este contrato son:

 

PLAN DE BENEFICIOS

TIPO DE COBERTURA TIPO DE SERVICIOS COBERTURA AMBITO DE COBERTURA
MULTIPLE Servicios Excluidos Ambulatoria/Hospitalaria Local
MODALIDAD DE COBERTURA MODALIDAD  DE PRESTACION Enfermedades crónicas y  catastróficas
Incapacidad Mixta Sobrevinientes  de  la  contratación
TARIFA CERO EMERGENCIA MEDICA SERVICIO ODONTOLOGICO EMERGENCIA DOMICILIARIA
SI SI NO SI
PLAN VANGUARDIA Morbilidad General, Maternidad, Accidentes  y  Cáncer
Beneficios / Financiamiento
Tipo de Red / Cobertura Red B – Blanca
Límite US$ $     10,000.00
Tipo de límite en aquellas instancias donde no aplique montos anuales según Ley                       Incapacidad
Tope de consulta para reembolso                   $ 30.00
Período de incapacidad 365 días/periodo año contrato
Gastos Ambulatorios Contempla gastos de atención ambulatoria en general, gastos de consulta médica, auxiliares diagnósticos – imagenología, laboratorio clínico, anatomopatológico -, medicación así como procedimientos o intervenciones médicas menores o de baja complejidad, terapias físicas y respiratorias y demás servicios que no requieren de estadía o ingreso en un centro hospitalario.
Copago Ambulatorio dentro de la red 80/20
Copago Ambulatorio fuera de la red 80/20
Copago Ambulatorio dentro de los Centros Médicos de la Red con atención integrada incluido el servicio

de farmacia

80/20
Copago Ambulatorio para prestadores de la red, distinto de los centros Médicos con utilización de   ODA

(Orden de consulta) y ODS (Orden para servicios adicionales)

80/20
Máximo de ODA + ODS por Grupo familiar 20
Deducible Ambulatorio en Centros Médicos de la Red con manejo de ODA y ODS $   0.00
Deducible – Anual – Ambulatorio por persona $ 30.00
Copago Medicina Ambulatoria dentro de la red sin deducible – farmacias aliadas 80/20
Copago Medicina Ambulatoria fuera de la red con aplicacion de deducible 80/20
Gastos Hospitalarios – Contempla gastos de atención hospitalaria en general, terapia intensiva, servicio de ambulancia por derivación o traspaso hacia otro centro hospitalario.  Gastos de cuarto y alimento,  honorarios médicos, servicios médicos hospitalarios, visita Médica hospitalaria e interconsultas, cuidados de enfermería, auxiliares diagnósticos -imagenología, laboratorio clínico,anatomopato_

lógico -, medicación intrahospitalarias así como insumos rehabilitación intrahospitalaria durante la estadía en el centro hospitalario.

Copago Hospitalario en Hospitales y Clínicas de la Red 80/20
Copago Hospitalario en Hospitales y Clínicas fuera de la Red –preautorizados (solo en caso de que no lo tenga la red de THS en la localidad) 70/30
Copago de gastos por servicios hospitalarios en Pensionado del Hospital Luis Vernaza, SurHospital. Sin aplicación de deducible – honorarios médicos se liquidan normalmente – 90/10
Limite copago hospitalario  $ 5.000,00
Tipo de Deducible Anual
Deducible Hospitalario por persona         $70.00

 

Guayaquil: Parque Empresarial Colón Empresarial 1 Mezzanine Oficina 6-7 – Teléfonos: 0983491522 – 0998375105 – Emergencias 24/7:   0995783244


Sublímites
Cuarto y Alimento diario (Sin límite de permanencia)       $ 150.00
Unidad de terapia intensiva en otros centros hospitalarios (Sin limites de dias) Segun los %de coparticipacion hospitalaria
Emergencias ambulatoria por accidentes al 100% – del gasto que se genere dentro del cuarto de emergencia – declarado y atendido dentro de las primeras 48 horas, pasado este periodo se lo liquidará como cualquier incapacidad según el porcentaje de coparticipación ambulatoria.    $ 250.00
Ambulancia terrestre nacional, para traslados médicamente justificados, al 100% hasta  

    $ 200.00

Maternidad – Recién nacido
El monto de maternidad incluye todos los gastos (prenatales, natales – parto normal, cesárea o aborto no provocado-, postnatales) en los que incurre la titular Afiliada del Contrato, la cónyuge o compañera en unión de hecho del titular, desde el momento de la concepción hasta cuando el niño se encuentre fuera del vientre materno, incluyendo las complicaciones médicas que se susciten durante el embarazo antes del parto y las complicaciones inmediatas, mediatas o tardías de la madre al momento del parto o posterior al mismo. En caso de maternidad cubierta, los servicios neonatales inmediatos se incluyen en el monto de maternidad.

Beneficio de Maternidad sin aplicación de deducible, hasta

Ambulatorio – Reembolso 100% / Centros médicos de acuerdo a los porcentajes de cobertura y coparticipación de su plan.

Hospitalario – 100%

– Hasta $ 1.000 –

Complicaciones derivadas de la maternidad Ambulatorio – Hospitalarios al 100%  – Hasta $ 500 –
Cobertura de Neonato – complicaciones del recién nacido a término, pre término o pos término, atención perinatal hasta el día 28 desde la fecha de su nacimiento Hospitalario – De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

                      – Hasta $ 800 –

Coberturas / Financiamiento específico
Cobertura para enfermedades preexistentes declaradas a la compañía, monto anual combinado por todas las pre-existencias a partir del día 731 de inicio de suscripción o inclusión del afiliado en el contrato. De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta 20 Salarios Básicos Unificados –

Servicios de soporte y cuidados paliativos sean estos domiciliarios u hospitalarios por persona por año – visitas médicas, medicamentos , servicios de cuidado de enfermería, terapia física y/o respiratoria así como de terapia del dolor -, hasta De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 300 –

Cobertura oncológica relativa a cirugía reconstructiva médicamente justificada y sustentada, además de rehabilitación; gastos ambulatorios y hospitalarias en general, terapia intensiva, gastos de cuarto y alimento, honorarios médicos, servicios médicos hospitalarios, visita médica hospitalaria, cuidados de enfermería, auxiliares diagnósticos -imagenología, laboratorio clínico, anatomopatológico -, medicación así como insumos y prótesis no dental destinada para la reconstrucción estética, monto máximo combinado anual por estos servicios, hasta

De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 1.500,00 –

 

Guayaquil: Parque Empresarial Colón Empresarial 1 Mezzanine Oficina 6-7 – Teléfonos: 0983491522 – 0998375105 – Emergencias 24/7:   0995783244

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        17/34


Cobertura y financiamiento bajo la Ley de Discapacidad cumpliendo con una acreditación mayor o igual a 40% de discapacidad según la Ley vigente, hasta un monto anual total combinado de acuerdo a los establecido en la Ley – 20 salarios básicos unificados -,servicios de salud para personas con discapacidades y en caso de condiciones preexistentes, así como enfermedades catastróficas, genéticas, hereditarias, raras, crónicas, degenerativas, congénitas que sobrevengan como consecuencia de la o las discapacidades; una vez superado los periodos de carencia y condiciones señaladas  en la  propia Ley. Para acceder a esta cobertura, el beneficiario deberá registrar y declarar su discapacidad con la presentación del certificado emitido por el equipo calificador especializado, con diagnóstico con código CIE 10, avalado por el carné de discapacidad. El monto total y el período máximo de carencia aplicarán de manera global para todas las discapacidades declaradas y cubiertas en el presente contrato, así como para sus complicaciones y patologías relacionadas, atenciones ambulatorias, hospitalarias, terapias, emergencias, urgencias, cuidados paliativos y de largo plazo, y demás gastos relacionados con su cuidado y tratamiento.

De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta 20 Salarios Básicos Unificados o el límite máximo de su cobertura contratada, en caso de ser menor al establecido por la Ley –

Cobertura a enfermedades psiquiátricas de base orgánica, demostrada con base en una evaluación apropiada para cada caso y según la Codificación Internacional de Enfermedades, así como a las derivadas del consumo de drogas, incluyendo alcohol, sustancias estupefacientes y psicotrópicas, así como al intento de suicidio y sus consecuencias, monto máximo combinado anual por estos servicios,  por año persona hasta:

De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 100 –

Cobertura por año y por persona para prestaciones de salud dental, asesoría nutricional, métodos anticonceptivos y consultas psicológicas por un monto total combinado de hasta: De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 100 –

Cobertura por año y por persona para alquiler de equipos o dispositivos médicos de monitorización e infusión de medicamentos, así como los suministros necesarios para su utilización o funcionamiento o aparatos ortopédicos. Se considera infusión de medicamentos al método de administración de  productos farmacéuticos por vía intravenosa de productos tales como antibióticos, quimioterapia y nutrición parenteral, por un monto total combinado de hasta:

De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 100 –

Cobertura por año y por persona para pruebas de sensibilidad y tratamientos inmunológicos con prescripción médica y respaldados en protocolos médicos nacionales o internacionales o la medicina basada en la evidencia, consultas bioenergéticas según su arancel de consulta médica por un monto  total combinado de hasta:

De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 100 –

Cobertura por año y por persona de menopausia, climaterio, sus complicaciones o consecuencias de su tratamiento, debidamente diagnosticado y establecido por el médico tratante hasta: De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 100 –

Cobertura por año y por persona de cama de acompañante en hospitalizaciones de hijos dependientes menores de 16 años o de adultos mayores a 75 años, hasta: De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 100 –

Prestaciones de prevención – MAIS – serán prestadas vía crédito dentro de la Red de Transmedical a los afiliados del plan por ciclo de vida y por año y bajo coordinación de los servicios solicitados.

Vía crédito dentro de la Red de Transmedical a los afiliados del plan por ciclo de vida y por año y bajo coordinación de los servicios solicitados.


Enfermedades catastróficas, crónicas, degenerativas y raras
Servicios tanto ambulatorios como hospitalarios derivados de estas enfermedades, con posterioridad a la fecha de inicio de amparo o vigencia del producto. Abarca dentro de esta cobertura aquellas pruebas y estudios de investigación, siempre que no sean experimentales, estén disponibles en el Ecuador, necesarios para confirmar el diagnóstico, guiar el tratamiento o el tratamiento como tal. Procedimientos o tratamientos sustitutivos de la función renal mediante diálisis peritoneal o hemodiálisis de manera ambulatoria en centros médicos habilitados y certificados para pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. La compañía se reserva el derecho de autorizar el cambio a un plan que ofrezca mayor cobertura.  En caso que la revisión y/o evaluación del evento o incapacidad,  determine que corresponde a una entidad pre-existente, prevalece la aplicación de los montos y periodos de carencia determinados por Ley para su cobertura y en los términos por ella señalados. En ningún caso el monto definido se puede considerar un valor adicional al monto máximo contratado o definido en cobertura o amparo, si los gastos incurridos por la incapacidad han alcanzado el límite máximo contratado cesa por tanto el amparo de gastos adicionales.

De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

Enfermedades congénitas, genéticas o de base hereditaria.
La cobertura incluye tanto prestaciones ambulatorias como hospitalarias, razonables y acostumbradas, avaladas científicamente disponibles en el Ecuador y de carácter no experimental. Su cobertura inicia una vez superadas los plazos de espera establecidos en el plan contratado. Para todos los efectos, la cobertura se considerará total hasta alcanzar los montos y porcentajes de cobertura, establecido en el plan contratado. La compañía se reserva el derecho de autorizar el cambio a un plan que ofrezca mayor cobertura.  En caso que la revisión y/o evaluación del evento o incapacidad,  determine que corresponde a una entidad pre-existente, prevalece la aplicación de los montos y periodos de carencia determinados por Ley para su cobertura y en los términos por ella señalados. En ningún caso el monto definido se puede considerar un valor adicional al monto máximo contratado o definido en cobertura o amparo, si los gastos incurridos por la incapacidad han alcanzado el límite máximo contratado cesa por tanto el amparo de gastos adicionales.

De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

Trasplante no experimental
Amparo de cobertura a los gastos médicos (consultas, laboratorio, estudios de imágenes y compatibilidad, y todo gasto bajo los términos generales de cobertura que aplica) inherentes y necesarios para el trasplante – pre trasplante – así como aquellos del evento del trasplante mismo y de los identificados como pos trasplante cuyo beneficiario sea el paciente afiliado. Contempla gastos de atención hospitalaria en general, terapia intensiva, servicio de ambulancia por derivación o traspaso hacia otro centro hospitalario. Gastos de cuarto y alimento, honorarios médicos, servicios médicos hospitalarios, visita médica hospitalaria e interconsultas, cuidados de enfermería, auxiliares diagnósticos imagenología, laboratorio clínico, anatomopatológico -, medicación intrahospitalarias así como insumos rehabilitación intrahospitalaria durante la estadía en el centro hospitalario así como las complicaciones médicas que pudieran suscitarse. En caso de ser debido a una preexistencia prevalece y aplica el límite determinado por Ley. En ningún caso el monto definido se puede considerar un valor adicional al monto máximo contratado o definido en cobertura o amparo, si los gastos incurridos por la incapacidad han alcanzado el límite máximo contratado cesa por tanto el amparo de gastos adicionales.

De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 2.000 –


Amparo de cobertura a los gastos médicos (consultas, laboratorio, estudios de imágenes y compatibilidad, y todo gasto bajo los términos generales de cobertura que aplica) inherentes y necesarios para el trasplante – pre trasplante – así como aquellos del evento del trasplante mismo y de los identificados como pos trasplante ejecutados por el donante vivo quien cede el órgano al paciente afiliado. Contempla gastos de atención hospitalaria en general, terapia intensiva, servicio de ambulancia por derivación o traspaso hacia otro centro hospitalario. Gastos de cuarto y alimento, honorarios médicos, servicios médicos hospitalarios, visita médica hospitalaria e interconsultas, cuidados de enfermería, auxiliares diagnósticos -imagenología, laboratorio clínico, anatomopatológico -, medicación intrahospitalarias así como insumos rehabilitación intrahospitalaria durante la estadía en el centro hospitalario, no contempla los eventos médicos y complicaciones en la salud resultantes en el donante producto de la donación del órgano que pudieran suscitarse. En caso de ser debido a una preexistencia prevalece y aplica el límite determinado por Ley. En ningún caso el monto definido se puede considerar un valor adicional al monto máximo contratado o definido en cobertura o amparo, si los gastos incurridos por la incapacidad han alcanzado el límite máximo contratado cesa por tanto el amparo de gastos adicionales.

De acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan.

– Hasta $ 1.000 –

 

FE DE EMISION (en fe de lo cual se emite el presente anexo, en la ciudad de Guayaquil al día____ del mes de   __________

del año ______)

 

CONTRATANTE


1 Contrato No. 2 Vigencia:

3  Contratante:

En concordancia con lo establecido en las Cláusulas 11, 12 y 13 de las Condiciones Generales del Contrato, se estaclecen las cuotas, forma de pago y período de gracia el plan puede ser contratado o se puede ingresar a él sin límite de edad. El plan no modificará, restringirá, eliminará o disminuirá la cobertura del afiliado por causa de su edad o género. En todos los casos el valor de la prima o cuota de afiliación, se ajustará según lo previsto en el estudio actuarial que respalda el plan contratado. El valor de las cuotas ha sido calculado atendiendo el riesgo o posibilidad de presentación de las enfermedades para una población general en condiciones regulares y generales, es obligación del cliente el reportar en el momento de inicio de una actividad profesional o laboral de alto riesgo o de alta exigencia física, para contar con cobertura de estos riesgos laborales, con la finalidad de recalcular la cuota al monto de cálculo de riesgo adecuado para dicha actividad laboral o profesional.


Frecuencia de Pago

Forma de Pago

Tarjeta de Crédito No. Banco

Débito Bancario     Cta.

No.     

 

CUOTAS

No Afiliado Parentesco Cuota

1

2

3

4

5


Total Cuota Anual CONVENIO

 

Cuota de Entrada 8.33% US$ Cuotas 11
Saldo 91.67% US$ Letras
No. Fechas Valor
2     __________    01/02/2021 
3     __________    01/03/2021 
4     __________    01/04/2021 
5     __________    01/05/2021 
6     __________    01/06/2021 
7     __________    01/07/2021 
8     __________    01/08/2021 
9     __________    01/09/2021 
10     __________    01/10/2021 
11     __________    01/11/2021 
12     __________

 

Periodo de pago de las cuotas: ( 5 primeros días del periodo )

Periodo de gracia para el pago de las cuotas: ( desde el día 6 hasta el día 15 del periodo )

 

FE DE EMISION (en fe de lo cual se emite el presente anexo, en la ciudad de Guayaquil al día ____del mes de ______________

del año   ______ )

 

CONTRATANTE




1 Contrato No. 2 Vigencia:

 

  • Contratante:

 

Según lo establecido en el contrato, el Contratante y TransMedical establecen las siguientes condiciones particulares, las cuales prevalecerán sobre cualquier otra estipulación que se le oponga:

 

  • REQUISITOS DE EDAD.-

 

  • Para el afiliado titular y su cónyuge, la edad máxima de ingreso debe ser hasta los: Sin límite
  • Límite de edad de permanencia del titular y cónyuge es hasta los: Sin límite
  • Límite de edad de inclusión de hijos como dependientes es hasta los: 17 años, 11 meses, 29 días

Para los hijos, siempre que sean solteros, estudiantes a tiempo completo y dependientes

  • económicos del titular, la edad máxima de permanencia como dependientes dentro del contrato es 21 años, 11 meses, 29 días

hasta los:

  • En concordancia con el literal C. de la Cláusula 4 de las Condiciones Generales, se entiende como dependientes el cónyuge del titular y los hijos.

 

  • GASTOS NECESARIOS, RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS.-
  • Localmente se usará el Tarifario TransMedical de acuerdo al nivel referencial de cada plan o nivel contratado. 6  PRESTACION DE LOS BENEFICIOS.-

 

                 Según la Cláusula 9 del contrato, la prestación de los beneficios se hará bajo la modalidad de: Todo Riesgo Bajo  Beneficios

 

Excluidos

 

  • PLAZO PARA PRESENTAR RECLAMOS EN VENCIMIENTO Y/O CANCELACIÓN DE  CONTRATO.-

 

El contratante y/o los Afiliados tienen 30 días de plazo a partir de la cancelación o vencimiento del contrato para presentar reclamos que hayan sido incurridos durante el periodo de cobertura contratado para su trámite, superado el mismo no se aceptarán para su trámite y se reputarán como extemporáneos.

  1. PERIODO DE RECLAMACION.-

El contratante tiene un periodo de 90 días contando desde la fecha de emisión de las facturas para presentar su solicitud de reembolso de gastos médicos. Superado este periodo, las facturas serán consideradas caducas y/o no válidas para el trámite de reembolso. En caso de que Transmedical devuelva parcial o totalmente algún reembolso que no tengan los soportes respectivos, el afiliado tendrá 45 días a partir de la fecha de devolución de documentos para presentarlos nuevamente, pasado este periodo

  • no tendrá cobertura; siempre y cuando este plazo no supere el plazo máximo de 90 días máximos de presentación o los plazos

establecidos y que aplican en caso de terminación o vencimiento de contrato para la presentación de documentos en cuyo caso prevalece y se aplicará el plazo definido para tales efectos; en caso contrario se concederá como plazo los días restantes hasta completar el plazo inicial de 90 días o el establecido en caso de terminación del contrato.

 

  • CARENCIAS.-

 

 

CUADRO DE CARENCIAS
Accidentes, enfermedades infectocontagiosas y Apendicitis 48 horas
Carencia para procedimientos Ambulatorios no preexistentes 30 días
Carencia para procedimientos Hospitalarios no preexistentes 90 días
Carencia para Maternidad (Inicio de Embarazo) 60 días
Carencia para enfermedades preexistentes declaradas o de origen previo a la suscricpión del contrato al día 731 según límite de

ley


Beneficio de Contratación Retroactiva – Aquellos contratos que califican para el beneficio de contratación retroactiva,   el periodo de carencia para Accidentes y Apendicitis se contabilizará su inicio desde la fecha de Aprobación/Emisión

    consignada en este documento, para los restantes conceptos se tomará en referencia para su inicio la fecha de inicio de vigencia. Aquellos casos donde este beneficio no aplique, se tomará en referencia para su contabilización de inicio del periodo de carencia, la fecha de inicio de vigencia del contrato.

 

 

  • EXCLUSIONES PARTICULARES.-

 

 

Afiliado Enfermedad Pre-existentes Detalle Tiempo de

Exclusión

Sublimite
Se limitan estas incapacidades y sus complicaciones directas o indirectas y consecuencias de su tratamiento.
Se limitan estas incapacidades y sus complicaciones directas o indirectas y consecuencias de su tratamiento.
Se limitan estas incapacidades y sus complicaciones directas o indirectas y consecuencias de su tratamiento.
Se limitan estas incapacidades y sus complicaciones directas o indirectas y consecuencias de su tratamiento.
Se limitan estas incapacidades y sus complicaciones directas o indirectas y consecuencias de su tratamiento.

 

 

  • CONDICIONES PARTICULARES.-

 

  • Cobertura 24 horas del día y los 365 días del año.
  • Se considerará otorgar liberación de carencias ya sea ambulatoria y/o hospitalaria para los afiliados que provengan de otro contrato similar a este, siempre y cuando presenten: Cumplir con el tiempo mínimo de permanencia previa – 6 últimos meses consecutivos – en el anterior contrato con la compañía de la que proviene, Copia de la facturación de ese periodo o en su  defecto, certificado de vigencia y facturación emitido por su anterior compañía , Copia íntegra del contrato con su anterior empresa, donde deberá constar los montos de cobertura de los que gozaba y las condiciones en las que se ejecutaban dichos beneficios . En caso de no provenir de contratos de equivalentes términos y condiciones, no aplica liberación de carencias. Si los montos de cobertura de su anterior contrato son inferiores a su plan cotizado, de igual forma no aplicará liberación de carencias. La determinación de haber o no otorgado dicha concesión se encontrará debidamente consignada en el campo de carencias del presente contrato.

 

  • En el caso de procedimientos Hospitalarios y cualquier otro servicio que se genere de una hospitalización, se financiarán los gastos de acuerdo el nivel de afiliación o red del cliente (nivel de gastos en clínicas o centros hospitalarios del nivel o red del Afiliado), aplicando la coparticipación y deducible estipulado en el PLAN DE BENEFICIOS, Anexo II de este contrato así como los límites o montos máximos; en caso que se generen gastos hospitalarios en clínicas o centros hospitalarios de mayor nivel o red al que pertenece el cliente, serán bonificados con una penalidad adicional de coparticipación a la establecida en el Plan de Beneficios de 20% por nivel de diferencia.
  • Atención ambulatoria en los Centros Médicos Preferenciales de nuestra Red según PLAN DE BENEFICIOS, anexo 2 de este contrato.
  • Los gastos ambulatorios y hospitalarios, son sujetos a copagos y Fee generales, de servicios o administrativos, los mismos que son valores que se cancelan por parte del afiliado dentro de sus liquidaciones de servicios, los valores por estos conceptos no  son reembolsables y pueden ser modificados durante la vigencia del contrato .
  • Si el cliente tuviera un historial de siniestros o incapacidades cubiertas en otro plan anterior con Transmedical o cualquier otra compañía, esta será considerado como preexistencias, aplicando las condiciones que rigen en este contrato para su cobertura.
  • Los valores que correspondan a copagos, excesos de cobertura, gastos no cubiertos o cualquier otro valor generado por la prestacion del servicio y que no tenga cobertura deberán ser pagados dentro de los 5 días calendario posteriores a la entrega de la factura. Para estos casos, una vez que haya vencido el tiempo para el pago, Transmedical considerará dichos valores en mora y procederá con la suspensión de créditos hasta que se haya cancelado los valores pendientes.
  • Para la cobertura odontológica derivada de un accidente se debe:

Presentar  soporte  de  atención  de  emergencia o  documentos que  avalen la  naturaleza del accidente y  que dentro de su

  • alcance se produjo la afectación odontológica.
  • Esta documentación se debe presentar en un tiempo no mayor a 10 días posteriores al accidente.

Los  procedimientos  odontológicos  serán  establecidos  dentro  de los  valores  normales,  razonables  y  acostumbrados de

  • acuerdo a la Tabla de aranceles de Transmedical.

La Compañía proporcionará el Centro Odontológico de la Red para la valoración del plan de tratamiento que requiera el

  • paciente

Todas las atenciones odontológicas producto del plan de manejo y tratamiento deberán realizarce dentro de un periodo no

  • mayor a 120 días a partir de la fecha de incurrencia del accidente.
  • Tendrán cobertura las cirugías de nariz no estéticas (tabique nasal / senos paranasales – cornetes) para titulares y dependientes, únicamente si cuentan con preautorización de TRANSMEDICAL dentro del plazo regular y definido para preautorizaciones de no menos 72 horas hábiles de anticipación a la fecha propuesta y cumpliendo con la entrega de la documentación de soporte completa y adecuada para la evaluación de su caso (Historial médico, exámenes de imagen, auxiliares diagnósticos, Rayos X, TAC paranasales, TAC de la zona pertinente con su respectivo informe). Se exceptúan que afecten la estructura nasal y se deriven de un accidente que goce de cobertura por TRANSMEDICAL, en cuyo caso se debe notificar del accidente dentro de las siguientes  48 horas del evento/accidente y cumplir con la entrega de requisitos que se soliciten.

Para los casos de cirugía de tabique nasal se procederá conforme a lo previamente señalado, mientras que para los casos que involucren cirugías funcionales (Senos paranasales/Cornetes) se debe validar un manejo clínico de al menos 6 meses previos de tratamiento con los respectivos soportes para proceder a la preautorización de la cirugía. TRANSMEDICAL se reserva el derecho de solicitar una segunda opinión médica del caso si así lo considera necesario, para lo cual determinará el médico evaluador asignado.

  • La cobertura de maternidad se otorgará únicamente a la titular, cónyuge o conviviente legal del titular, mas no para otras dependientes de él.
  • El monto de maternidad incluye todos los gastos (prenatales, natalales – parto normal, cesárea o aborto no provocado-, postnatales) en los que incurre la titular Afiliada del Contrato, la cónyuge o compañera en unión de hecho del titular, desde el momento de la concepción hasta cuando el niño se encuentre fuera del vientre materno, incluyendo las complicaciones médicas que se susciten durante el embarazo antes del parto y las complicaciones inmediatas, mediatas o tardías de la madre al momento del parto o o posterior al mismo.  En caso de maternidad cubierta, los servicios neonatales inmediatos se incluyen en el monto de maternidad.
  • Para las maternidades que inicien dentro de la vigencia de este contrato, se necesita cumplir las siguientes condiciones para acceder al monto de maternidad:
    • Haber superado el periodo de carencia para inicio del embarazo estipulado para las maternidades.

 

  • Notificar el inicio del embarazo en un periodo no mayor a 90 días a partir de su gestación.

Pagar la cuota de grupo inmediato superior desde el inicio de la gestación de embarazo, es decir para titular sólo deberá

  • pagar la cuota de titular más un dependiente, y para titular más un dependiente deberá pagar cuota de grupo familiar. Este valor se cobrará al afiliado de manera retroactiva desde el mes donde inició el embarazo.
  • En caso de que una afiliada se encuentre pagando el cambio de categoría a Titular + 1 o Grupo Familiar por notificación de inicio de embarazo y éste no llegase a término resultando en la interrupción del mismo – aborto no provocado o pérdida del producto-

, dicha afiliada mantendrá la categoría durante la vigencia en curso y podrá solicitar el cambio a su categoría inicial únicamente en la renovación del contrato.

  • Cobertura de Recien Nacido de Maternidad Cubierta – Sin carencias generales ambulatoria y hospitalaria, si se procede con su inclusión dentro de los 30 días posteriores contados desde la fecha del nacimiento; carencias y montos para pre-existencias, congénitas y demás se mantienen. Superados los 30 días desde su nacimiento Transmedical lo considerará como una nueva inclusión sujetándose a los plazos de carencias, montos y términos previstos para las nuevas inclusiones.
  • Cobertura de Recien Nacido de Maternidad No Cubierta – Aplican carencias, montos, límites y condiciones generales para un nuevo afiliado, a partir de la fecha de inclusión o suscripción en el contrato.
  • Transmedical aceptará nuevas inclusiones en la renovación del contrato o sólo en los siguientes casos y únicamente bajo las siguientes circunstancias:

Cambio de estado civil. Los Titulares que hayan contraido matrimonio deberán presentar la inscripción de matrimonio del

  • Registro Civil y que éste se haya celebrado dentro de los últimos 30 días.

Inclusión  de  un  recién  nacido  (Presentar  Certificado  Pediátrico  de  Transmedical  Forma  THS-PYB-F-005,  Nacido  Vivo y

  • Formulario de inclusión)
  • Transmedical podrá solicitar cualquier documento adicional que respalde la nueva inclusión.
  • Transmedical aceptará las  exclusiones sólo en cada renovación, excepto por los siguientes casos:

Cambio  de  estado  civil. Los  Titulares  que se  hayan divorciado  o que  estén en trámite de  demanda de divorcio, deberán

  • presentar los documentos legales que soporten esta acción.
  • Por muerte del titular o dependientes.
  • Transmedical podrá solicitar cualquier documento adicional que respalde la exclusión.
  • Transmedical aceptará máximo hasta 3 hijos dependientes por Grupo Familiar. La cobertura para los hijos solteros dentro de un grupo familiar será hasta los 17 años 11 meses 29 días. En aquellos casos en los cuales estudien a tiempo completo y dependan económicamente del titular, la cobertura se extiende hasta los 21 años 11 meses 29 días. En el caso de que un hijo dependiente solicite alguna de las prestaciones contempladas en este contrato, deberá presentar copia de cédula de identidad, certificado de estudios (Actualizado) y certificado de no aportación al IESS. Transmedical podrá solicitar en cualquier momento  de la vigencia del contrato estos documentos que avalen su dependencia. Para Titular y Cónyuge a partir de los 60 años, su tarifa cambiara según cotizacion actual.

En caso de cobertura de gastos médicos en el extranjero, las solicitudes de reembolso que sean presentadas en moneda extranjera serán liquidados al tipo de cambio vigente a la fecha en que los gastos fueron incurridos y bajo los términos y aranceles definidos en su plan de beneficios y del Tarifario Transmedical, el afiliado puede realizar la consulta previa de los valores correspondientes a la prestación estimados, y a lo valores locales de dichos gastos.

  • El trámite de Reembolso es de 5 días laborables después de haber recibido la documentación completa.

Transmedical, reconocerá los gastos razonables, necesarios y acostumbrados y los determinara con los aranceles establecidos

dentro del plan contratado. Para los reembolsos de procedimientos clínicos o quirúrgicos, Transmedical tomará en cuenta el 35% para el anestesista y el 30% para el ayudante de los Honorarios establecidos al Cirujano principal.

El plazo para presentar una coordinación de beneficios es de 90 días.

 

 

  • BENEFICIOS ADICIONALES.-

 

  • Atención ambulatoria en los Centros Médicos de Convenio de acuerdo al Plan de Beneficios elegido.
  • Cubre 1 papanicolao al año para Titulares o Cónyuge al 100% hasta $30.00 dentro de la Red. En caso de que el resultado 

del chequeo control en la aplicación de este beneficio arroje un diagnóstico, el mismo se tratará como cualquier incapacidad.

  • Cubre 1 exámen de antígeno prostático al año (Antígeno Prostático)  para Titulares o Cónyuge al 100% hasta $ 40.00 dentro de la Red. En caso de que el resultado del chequeo control en la aplicación de este beneficio arroje un diagnóstico, el mismo se tratará como cualquier incapacidad.
  • Control del niño sano de acuerdo a la tabla de frecuencias, hasta el monto de consulta al 100% sin deducible.

 

Guayaquil: Parque Empresarial Colón Empresarial 1 Mezzanine Oficina 6-7 – Teléfonos: 0983491522 – 0998375105 – Emergencias 24/7:  0995783244

 

26/34

 

0 – 12 meses = 1 consulta mensual 1 – 3 años = 1 consulta trimestral 3 – 5 años = 1 consulta semestral

  • Cobertura de Ligaduras de Trompas para titular o cónyuge hasta $250.00.
  • Cobertura de Vasectomía para Titular y/o Cónyuge hasta $250.00.

Cobertura de Medias elásticas – 1 vez al año para Titular o cónyuge – Al 80% cuando formen parte de un tratamiento ordenado por el especialista hasta $ 40.

  • Terapias de rehabilitación físicas, respiratorias y de lenguaje para titular y dependientes, terapias médicamente necesarias para el tratamiento curativo de una incapacidad que esté amparada por el contrato, siempre que presente prescripción médica, hasta un número de 20 de acuerdo a la tabla arancelaria. Aplica coparticipación y deducible. Máximo 20 al año por persona.

Cobertura de 12 sesiones/consultas médicas como cualquier incapacidad para Homeopatía y Acupuntura al tope de consulta del plan elegido, de acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan, médicos graduados y aceptados por la SENESCYT y  MSP.  Sujeto  a  coaseguro  y  deducible  como  cualquier  incapacidad. No  se  cubren medicinas  ni formulados ni

tratamientos homeopáticos. Máximo 12 al año

  • Cobertura de Prótesis No dental, material de osteosíntesis, stents por año persona monto total combinado siempre y cuando sean medicamente necesarios (en caso de prótesis no dental para cirugía reconstructiva dicha prótesis se contabiliza dentro del monto total combinado definido para cobertura de cirugía reconstructiva oncológica) hasta $500,00 de acuerdo a los porcentajes de coparticipacion.
  • Cobertura de SIDA como cualquier incapacidad hasta el 10% del límite máximo contratado, siempre y cuando se compruebe haya sido contraída la enfermedad dentro de la vigencia de este contrato y que el contagio sea consecuencia directa y exclusi va de una transfusión recibida estando este contrato en vigencia
  • Cobertura de Vitaminas y/o alérgenos de acuerdo a los porcentajes de coparticipación generales de su plan, como parte de u n tratamiento por una enfermedad, no se cubren multivitamínicos, suplementos, reconstituyentes, inmunoterap ias, inmunomoduladores, inmunoestimulantes  o autovacunas.
  • Cobertura por póliza de vida solo para titular (muerte por cualquier causa excepto suicidio) para los afiliados que tengan entre 18 a 55 años hasta $ 5000 dólares.
  • Gastos de sepelio por cualquier causa hasta 500 dólares solo para titular.

*Exoneración de pago de cuota para dependientes que se encuentren incluidos y activos por 1 año contado a partir de la fecha de

fallecimiento, en caso de muerte del Titular. Todos los servicios y gastos serán cubiertos por reembolsos.

*Servicio de Emergencias médicas vitales domiciliarias (ambulancia) para Titular y dependientes, a través del S ervicio de ambulancia y coordinado con el prestador del servicio en la localidades donde llegue la cobertura y se cuente con el servicio según Anexo.

*Crédito Hospitalario en Clínicas y Hospitales de la Red, previa autorización del evento en caso de s er programado, una vez recibida la documentación completa y en conformidad para la evaluación del caso y cobertura; con no menos de 72 ho ras hábiles a la fecha de programación del evento, en Clínicas y Hospitales de la Red. Par a la emisión de créditos no debe existir valores pendientes de pago, es decir, estar sin valores vencidos o en mora sea por cuotas o por gastos no cubiertos pendiente s.

Es obligatorio para la emisión del crédito en los casos que se otorgue, el que se entregue una garantía voucher en las oficinas de la empresa o en el prestador hospitalario según sea el caso o en su debido caso el afiliado, en su alta hospitalaria, deberá cancelar todos los valores que se generen por gastos no cubiertos; en las atenciones por emergencias ambulatorias que utilicen un cuarto de emergencia de un centro hospitalario, Transmedical otorgará el crédito por la parte con cobertura, pero el afiliado cancelará los gastos no cubiertos, copagos y deducibles si se diera el caso a la salida o terminación de la atención.


FE DE EMISION (en fe de lo cual se emite el presente anexo, en la ciudad de Guayaquil al día ____del mes de ______________

del año   ______ )

 

CONTRATANTE

 

Este beneficio estará proporcionado por el prestador designado por la empresa y en las localidades donde se cuente con prestador del servicio, a continuación la descripción del mismo:

 

SERVICIOS Y COBERTURAS

Los beneficiarios de este contrato estarán cubiertos ante cualquier emergencia médica dentro del límite urbano de Guayaquil y Durán, que la vía de acceso al sitio respectivo sea pavimentada y de fácil acceso, siempre que el acceso al punto de atención se encuentre en carreteras o vías cubiertas de fácil acceso, iluminadas asfaltadas y seguras, sin acceder a zonas o sectores que comprometan o representen un riesgo para la integridad del personal médico, las 24 horas del día, los 365 días del año, mediante el sistema de unidades clínicas móviles, equipadas con instrumental, material biomédico y fármacos requeridos para atender emergencias o urgencias médicas y será realizada por personal médico o paramédico legalmente autorizado para la práctica y ejercicio profesional.

 

Para solicitar atención, llamar a la Central de Servicios: 371-3244 Este Plan incluye los siguientes  beneficios:

  • Asistencia de Emergencias y Urgencias, sin límite y sin costo alguno para el afiliado.  Sin considerar la edad, ni  preexistencia

por enfermedad, así como los insumos y medicamentos o equipos médicos inherentes y necesarios in situ para atender adecuadamente la emergencia o urgencia según el caso; los cuales no tendrán costo para el afiliado.

  • Traslados por emergencia al centro Hospitalario, sin costo adicional, en las localidades donde se cuente con el servicio.

 

  • Línea de Orientación Médica, sin costo adicional.

 

Servicios Adicionales con Costo

 

Servicio de consulta médica a domicilio, el afiliado deberá cancelar un Fee no reembolsable en el momento de la atención de $15,00 dólares americanos en el momento de la atención, este Fee podrá ser modificado/revisado durante el transcurso de la vigencia del contrato.

 

                 FE DE EMISION (en fe de lo cual se emite el presente anexo, en la ciudad de Guayaquil al día ____del mes de ______________

                del año   ______ )

 

CONTRATANTE

 

Las prestaciones y beneficios de atención primara, que se citan a continuación se ofrecen y coordinan exclusivamente dentro de la Red Transmedical. Su prestación está disponible bajo la Modalidad -Servicio en convenio- como se describe en el numeral 10.2 del contrato.

 

CICLO DE VIDA CPT TIPO DE PRESTACION ACTIVIDAD  ESPECIFICA FRECUENCIA RESPONSABLE

RECIÉN NACIDO (0 A 28 DÍAS)

Consulta médica pediátrica para control del niño sano (no incluye exámenes complementarios o interconsultas a otros especialistas), con evaluación de desarrollo físico (valoración nutricional) y evaluación clínica del desarrollo neuromuscular y psicomotriz según edad; detección clínica de riesgos

ATENCIÓN AL visuales, auditivos y neuro-sensoriales. RECIÉN NACIDO

Información en la consulta médica pediátrica sobre: cuidado básico al 99381, 99401  ASESORÍA PARA neonato, importancia de la lactancia materna exclusiva hasta el 6to mes;

CUIDADO DEL cuidados generales; estimulación; prevención y que tratamiento inicial se RECIÉN NACIDO (en debe dar a las enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el R.N. consulta) Información para promover la autoconfianza de los padres en el cuidado  del

niño/a y fortalecer el vínculo afectivo. Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunación completa, y sobre cómo realizar estimulación psicomotriz; información sobre la suplementación con micronutrientes.

NEONATOLOGO / PEDIATRA

1 vez, consulta e información    / MEDICO GENERAL /

MEDICO FAMILIAR

ATENCIÓN DE LABORATORIO EN EL

Determinación al nacimiento de grupo y factor sanguíneo;  información

RECIÉN NACIDO RECIÉN NACIDO

LAB / 99401 sobre la realización del tamizaje metabólico, tamizaje auditivo y sensorial (0 A 28 DÍAS) (previo al alta o

clínicos.

hasta los 8 días de

nacido)

LABORATORIO CON LA ORDEN DEL NEONATOLOGO

1 vez, consulta e información    o PEDIATRA o MEDICO

GENERAL o MEDICO FAMILIAR

Consulta para control de niño sano que incluye: evaluación del bienestar del lactante: estado nutricional, evaluación clinica de riesgo visual, auditivo y displasia de cadera: detección de posible maltrato: evaluación clínica de desarrollo psicomotor. detección clínica de anomalías congénitas o

ATENCIÓN AL

problemas adquiridos: evaluación clínica de la dentición y prevención de

INFANTE

caries dentales: detección clínica de desnutrición, (no incluye exámenes

complementarios, ni interconsultas a otros especialistas).

INFORMACIÓN

SOBRE

Información sobre posibles problemas en el desarrollo psicomotor y

CRECIMIENTO Y

lenguaje: información sobre estimulación visual: información y asesoría NIÑO DE 1 MES      99381, 99406,  DESARROLLO (en sobre resultados de tamizaje metabólico, visual y auditivo: información y A 12 MESES 99401 consulta) asesoría sobre suplemento de micronutrientes (hierro y vitaminas).

ASESORÍA:

Asesoría para promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del

INFORMACIÓN.

niño/a, fortalecer el vínculo afectivo; informar a padres y/o cuidadores de la

EDUCACIÓN Y

importancia de la vacunación; información referente a lactancia materna

COMUNICACIÓN (en

exclusiva hasta los seis meses, inicio de alimentación complementaria a

consulta)

partir de los 6 meses. Informar de la importancia de la higiene y salud oral;

Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje: Informar y comunicar acerca de variaciones normales en el desarrollo del niño/a. Asesoría para evitar riesgos de accidentes.

6 consultas en el primer año de

vida,. PEDIATRA o MEDICO GENERAL o MEDICO

En cada consulta se debe FAMILIAR brindar información y asesoría


NIÑO/AS      DE 1 A 5 AÑOS

Consulta para control de niño sano, que incluya evaluación clínica (sin exámenes de gabinete o interconsultas a otros especialistas) del estado nutricional, neuromuscular y psicomotriz; riesgos acordes a la edad: detección de deficiencias y/o discapacidades, anomalías congénitas;

ATENCION AL NIÑO  detección de patologías infecciosas: prevención y detección clínica de DE 1 A 5 AÑOS desnutrición.

(ambulatorio)

Asesoría en cada consulta para control de niño sano sobre: autoconfianza

ASESORÍA: de los padres en el cuidado del niño/a, fortalecer el vínculo afectivo: Consultas, 2 veces al año hasta INFORMACIÓN. importancia de la vacunación, lactancia materna hasta los dos años; los 2 años de edad. Luego 1 vez

EDUCACIÓN Y alimentación complementario: importancia de la higiene y salud oral, PEDIATRA o MEDICO 99382, 99401 por año.

COMUNICACIÓN (en   riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los niños: promoción de GENERAL o MEDICO

y 99406

consulta) estimulación psicomotriz y de lenguaje: prevención del maltrato, En cada consulta se debe FAMILIAR accidentes: promoción de alimentación saludable: variaciones normales en

otorgar asesoría e información.

INFORMACIÓN el desarrollo del niño/a. Uso de sustancias adictivas en padre o madre y

SOBRE repercusiones sobre los niños. CRECIMIENTO Y

DESARROLLO (en Información en cada consulta para control de niño sano que incluya: consulta) indicaciones de suplementación de micronutrientes; recomendación de

desparasitación 1 vez al año; evaluación clínica para valoración de agudeza visual y valoración auditiva; salud oral y prevención de la caries; recomendación de aplicaciones tópicas con flúor y profilaxis, (no incluye exámenes de gabinete).

Consulta para evaluación del bienestar del niño, que incluya evaluación clínica (sin exámenes de gabinete o interconsultas a otros especialistas), del estado nutricional, neuro muscular, psicomotriz y emocional; detección clínica temprana de enfermedades como pie plano, anomalías  congénitas;

ATENCIÓN AL NIÑO

detección clínica de enfermedades infecto-contagiosas y endémicas;

DE 5 A 10 AÑOS.

detección clínica de desnutrición,

ASESORÍA:

Asesoría en consulta para evaluación del bienestar del niño sobre;

INFORMACIÓN.

autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a: importancia de la

EDUCACIÓN Y 1 consulta médica por año.

vacunación y una buena alimentación: higiene, salud bucal, riesgos de

NIÑO/AS 99383, 99401   COMUNICACIÓ N (en  accidentes en el hogar: estimulación psicomotriz, de aptitudes intelectuales, PEDIATRA / MEDICO                 DE 1 A 5 AÑOS y 99406 consulta) prevención de discapacidades: variaciones benignas y comunes en el Durante cada consulta se debe   GENERAL MEDICO FAMILIAR

desarrollo del niño/a: promover la salud oral y prevención de caries. otorgar asesoría e información.

INFORMACIÓN

SOBRE

Información en consulta para evaluación del bienestar del de niño, sobre:

CRECIMIENTO Y

recomendación de desparasitación 1 vez al año; detección clínica precoz de

DESARROLLO (en

problemas en las habilidades escolares, trastornos afectivos, emocionales,

consulta):

prevención de maltrato físico, psicológico, sexual; pertinencia de la

valoración de agudeza y/o ceguera visual y valoración auditiva; importancia de aplicaciones tópicas con flúor y profilaxis; asesoría sobre suplemento de micronutrientes.

ADOLESCENTES 11 A 19 AÑOS

Consulta para evaluación clínica del bienestar, desarrollo físico, nutricional, psicomotriz y emocional del adolescente en relación con su edad. Peso, talla, IMC. TA; detección clínica temprana de embarazo, infecciones de

ATENCION AL transmisión sexual y trastornos alimenticios, enfermedades infecto- ADOLESCENTE  DE  10   contagiosas.  Evaluación  de  hábitos  no  saludables,  deficiencias  y/o   A 19 AÑOS. discapacidades; No incluye exámenes de gabinete e interconsultas a otra

especialidad.

ASESORÍA:

INFORMACIÓN, Información para prevención de trastornos de la alimentación; detección de 1 vez al año. EDUCACIÓN Y maltrato y o violencia; detección de uso de substancias psico – estimulantes;

99384, 99401, MEDICO GENERAL o MEDICO

COMUNICACIÓN (en   importancia de la valoración de agudeza visual; información sobre higiene y

99406 Durante la consulta se de FAMILIAR

consulta) salud oral: detección de problemas de aprendizaje, afectivos, emocionales:     otorgar informa ción y asesoría prácticas sexuales de riesgo, embarazos no planificados.

INFORMACIÓN

SOBRE Asesoría en consulta para evaluación de bienestar, desarrollo y estado de CRECIMIENTO Y salud, sobre: salud sexual y reproductiva; métodos anticonceptivos; DESARROLLO (en promover la autoconfianza de los adolescentes., fortalecer el vinculo consulta) afectivo con la familia, entregar información y educación sobre hábitos

saludables, higiene, salud oral: variaciones normales en el desarrollo del/la adolescente. Asesoría sobre inicio de vida sexual y derechos del adolescente, acoso sexual, acoso escolar (bullying).


EMBARAZO

99201,

99402

Control Prenatal de 4 a 6 visitas, incluye: Consulta gineco-obstétrica

CONTROL PRENATAL Valoración e interpretación del estado nutricional -ganancia peso materno EN EMBARAZO SIN      Clasificación de riesgo obstétrico

RIESGO Evaluación de bienestar fetal.

ASESORÍA: Asesoría en cada consulta para brindar información sobre la preparación INFORMACIÓN. del parto, necesidades nutricionales y suplementación alimenticia con EDUCACIÓN Y hierro y ácido fólico, lactancia materna, cuidado del recién nacido, salud COMUNICACIÓ N (en oral y salud mental: consejería sobre riesgos de VIH e ITS durante el consulta) embarazo y parto: prevención y detección de violencia, maltrato, abuso de

sustancias adictivas. trastornos afectivos o emocionales, promoción del parto seguro.

6 controles y al menos un MEDICO GENERAL o MEDICO control antes de las 20 semana  GINECO- OBSTETRA o

s MEDICO FAMILIAR

EMBARAZO

ODT

ATENCIÓN

ODONTOLÓGICA Consulta por odontología para control de salud oral en la mujer PREVENTIVA EN EL embarazada, que incluya evaluación clínica, consejería, higiene y profilaxis. EMBARAZO

2 veces durante la gestación     ODONTOLOGO

EMBARAZO

LAB

DETECCIÓN DE

Realización de exámenes de laboratorio: biometría hemática. hematocrito,

RIESGOS POR

elemental y microscópico de orina, tipificación de grupo y factor sanguíneo.

EXÁMENES DE

TP, TTP, urea, glucosa y creatinina. VDRL, tamizaje de VIH, STORCH con IgG e

LABORATORIO

IgM, PapTest antes de las 20 semanas.

CLÍNICO

1 vez durante el embarazo       LABORATORI O

EMBARAZO

99201,

99402

Consulta médica para evaluación del estado de salud puerperal y referencia

ATENCIÓN INTEGRAL

a planificación familiar y anticoncepción, (no incluye exámenes de

POSTPARTO

gabinete).

MEDICO GENERAL o MEDICO

1 consulta entre la semana 1 a

GINECO- OBSTETRA o

6 post-parto

MEDICO FAMILIAR

MUJERES EN EDAD FÉRTIL (MEF)

99385,

99402

CONTROL DE Consulta ginecológica para evaluación de estado de salud y detección de MUJERES EN EDAD enfermedades de transmisión sexual. No incluye exámenes de gabinete e FERTIL interconsulta con otro especialista.

ASESORÍA: Asesoría para brindar información sobre planificación familiar, embarazo, INFORMACIÓN, hábitos saludables, salud oral y salud mental. Consejería para prevención de EDUCACIÓN Y VIH y ETS: prevención y detección de violencia, maltrato, consumo de COMUNICACIÓN (en sustancias adictivas trastornos afectivos o emocionales, acoso laboral y consulta) acoso sexual.

1 vez al año.

GINECO- OBSTETRA o

Durante la consulta se de MEDICO FAMILIAR otorgar información y asesoría.

ADULTO JOVEN DE 20-49 AÑOS

99385, 99401,

99404

Consulta clínica para evaluación de estado de salud que incluya: examen

CONSULTA MÉDICA físico, y anamnesis, detección de hábitos no saludables y determinación GENERAL riesgo de enfermedades no transmisibles, identificación deficiencias o PREVENTIVA discapacidades, enfermedades infecto-contagiosas y de transmisión sexual,

detección del consumo de sustancias adictivas. No incluye exámenes de

ASESORÍA: gabinete o interconsultas. INFORMACIÓN.

EDUCACIÓN Y Información y consejería sobre enfermedades de transmisión sexual: COMUNICACIÓ N (en asesoría para planificación familiar; consejería sobre salud oral: asesoría consulta) sobre tamizaje de enfermedades crónica e información sobre la  valoración

auditiva y visual.

1 vez al año.

MEDICO GENERAL MEDICO

Durante la consulta se de FAMILIAR otorgar información y asesoría.

ADULTO/A        DE 50 A 64 AÑOS

99384,

99401,

99406

Consulta clínica para evaluación de estado de salud que Incluya: examen

físico, y anamnesis, detección de hábitos no saludables y determinación CONSULTA MÉDICA riesgo de enfermedades no transmisibles, identificación deficiencias o GENERAL discapacidades, enfermedades infecto-contagiosas y de transmisión sexual.

PREVENTIVA Detección de riesgos de salud mental como: consumo de sustancias adictivas, trastornos afectivos, emocionales, cognitivos, depresión; intento

ASESORÍA: de suicidio, entre otros (no incluye exámenes de gabinete, ni INFORMACIÓN. interconsultas).

EDUCACIÓN Y

COMUNICACIÓ N (en Asesoría e información sobre condiciones de envejecimiento saludable: consulta) consejería para prevención de enfermedades de transmisión sexual:

información sobre acciones preventivas piara traumatismos, caídas y accidentes.

1 vez al año.

MEDICO GENERAL MEDICO

Durante la consulta se de FAMILIAR otorgar información y asesoría.


FE DE EMISION (en fe de lo cual se emite el presente anexo, en la ciudad de Guayaquil al día ________  del mes de  ____ __del año ________)

 

CONTRATANTE

 

 Por medio del presente acuerdo, sujetándome a los términos y condiciones del mismo manifiesto de manera libre y voluntaria mi voluntad de acceder a los medios electrónicos y tecnológicas en mis relaciones con Transmedical Health Systems S.A., para lo cual expreso la voluntad de utilizar de manera preferente el medio de notificaciones a través de la Internet, en el buzón personal del correo electrónico por mi proporcionado, otorgando a través de la presente mi consentimiento libre, voluntario, específico, informado, expreso e inequívoco para ello.

Así mismo, me comprometo a ingresar periódicamente al correo electrónico registrado, a fin de revisar la información que por 

dicho medio me sea enviada de parte de Transmedical Health Systems S.A., así como también acceder al contenido de la misma.

Adicionalmente, me obligo expresamente a informar a Transmedical Health Systems S.A. en caso de no recibir información 

periódica, conforme lo acordado en el presente instrumento y me comprometo a proporcionar el correo electrónico correcto para tal efecto. La omisión en el cumplimiento de esta responsabilidad no afectará la validez jurídica de la notificación realizada, sin perjuicio de las responsabilidades a que haya lugar.

Por lo tanto, suscribo el presente instrumento por estar de acuerdo a mis intereses, aceptando sus términos y condiciones, habiendo sido informado de manera clara, precisa y satisfactoria sobre los equipos y programas que requiero para acceder a los registros o mensajes, conforme lo establecido en el artículo 48 de la Ley de Comercio Electrónico, Firmas Electrónicas y Mensajes de Datos.

El Usuario declara que conoce lo siguiente:

  1. a) Su derecho u opción de recibir la información en papel o por medios no electrónicos;
  2. b) Su derecho a objetar su consentimiento en lo posterior y las consecuencias de cualquier tipo al hacerlo, incluidas la terminación contractual o el pago de cualquier tarifa por dicha acción;
  3. c) Los procedimientos a seguir por parte del consumidor para retirar su consentimiento y para actualizar la información proporcionada que constan en los presente Términos y Condiciones; y,
  4. d) En caso de que, posteriormente al consentimiento, el Usuario requiera obtener una copia impresa en papel de los registros electrónicos, deberá comunicar su solicitud en los canales de atención al usuario establecidos para el efecto.
  5. Consentimiento para Aceptar Mensajes de Datos.

El Usuario expresa su consentimiento libre, voluntario, específico, informado, expreso e inequívoco para aceptar registros electrónicos o mensajes de datos, y declara que conoce los medios que requiere para acceder a dichos registros o mensajes.

El Usuario, mediante la creación de la Cuenta de Usuario, en la Plataforma confirmando electrónicamente su consentimiento, demuestra razonablemente que puede acceder a la información objeto de su consentimiento.

Si con posterioridad al consentimiento del Usuario, existen cambios de cualquier tipo, incluidos cambios en equipos, programas o procedimientos, necesarios para mantener o acceder a registros o mensajes electrónicos, de forma que exista el riesgo de que el consumidor o usuario no sea capaz de acceder o retener un registro electrónico o mensaje de datos sobre los que hubiera otorgado su consentimiento, el Operador deberá proporcionar de forma clara, precisa y satisfactoria la información necesaria para realizar estos cambios, y se le informará sobre su derecho a retirar el consentimiento previamente otorgado sin la imposición de ninguna condición, costo alguno o consecuencias.

En el caso de que estas modificaciones afecten los derechos del consumidor o usuario, se le deberán proporcionar los medios necesarios para evitarle perjuicios, hasta la terminación del contrato o acuerdo que motivó su consentimiento previo.

El Usuario ratifica, confirma, acepta y declara, de manera irrevocable que todas las instrucciones impartidas a través de medios electrónicos, informáticos y telemáticos sean mediante internet, correo electrónico, formularios electrónicos, seguridades, códigos, claves, medios magnéticos, aceptaciones facilitadas por cualquier medio o forma a través del sistema de Transmedical Health Systems S.A., bajo su identificación y con la clave proporcionada por y a través del portal web de la Generali Ecuador y otros medios son emitidos con su voluntad y se consideran irrevocables, sin que sea necesario contar con un requisito adicional.

  1. Deberes Del Usuario.

Con la aceptación de los presentes términos

El Usuario se obliga a:

  1. a) Suministrar información veraz, actual, exacta y fidedigna al momento de crear su Cuenta de Usuario;
  2. b) Abstenerse de transferir a terceros los datos de validación (nombre de usuario y contraseña);
  3. c) Abstenerse de utilizar la Plataforma para realizar actos contrarios a la moral, el orden público y buenas costumbres en contra del Operador, los Proveedores o de terceros o para fines distintos a los destinados en la Plataforma;
  4. d) Pagar oportunamente al Proveedor la contraprestación económica definida en el proceso de compra;
  5. e) Informar inmediatamente al Operador en caso de olvido, sospecha de uso fraudulento o usurpación de los datos de validación;
  6. f) Abstenerse de realizar conductas atentatorias del funcionamiento de la Plataforma;
  7. g) Abstenerse de suplantar la identidad de otros Usuarios;

 

  1. h) Abstenerse de descifrar, descompilar o desensamblar cualquier elemento de la Plataforma o de cualquiera de sus partes;
  2. i) Habilitar la utilización de ventanas emergentes durante la operación;
  3. j) En general todas aquellas conductas necesarias para la ejecución del negocio jurídico, como:

La recepción de los productos solicitados

Exhibir la identificación en caso de venta de productos de uso restringido

Verificar al momento de la validación que los productos seleccionados si corresponden a los necesitados, 

Informarse sobre las instrucciones de uso y consumo de los productos.

  1. Deberes de Transmedical Health Systems S.A.

En virtud de los presentes términos el Transmedical Health Systems S.A., se obliga a:

  1. a) Suministrar información cierta, fidedigna, suficiente, clara y actualizada respecto de los productos que exhibe;
  2. b) Indicar las características generales del producto para que sirvan de referencia a los Usuarios, para el efecto son marca y presentación;
  3. c) Informar suficientemente sobre los medios habilitados para que los Usuarios realicen el pago;
  4. d) Informar en el momento indicado y con suficiencia los datos de los Proveedores con los cuales los Usuarios han de celebrar el contrato de compraventa;
  5. e) Enviar al correo electrónico suministrado por el Usuario constancia de la transacción;
  6. f) Poner a disposición de los Usuarios los términos y condiciones de uso de la plataforma de forma actualizada;
  7. g) Utilizar la información únicamente para los fines establecidos en los presentes términos e informar al Usuario sobre los mismos;
  8. h) Utilizar mecanismos de información y validación durante la transacción como ventanas emergentes (Pop Ups), que permitan            al Usuario aceptar o no cada paso del proceso de compra.
  9. Aceptación

Declaro que conozco lo dispuesto en el artículo 2 de la Ley de Comercio Electrónico, Firmas Electrónicas y Mensajes de Datos que señala: “Reconocimiento Jurídico de los mensajes de datos. – Los mensajes de datos tendrán igual valor jurídico que los documentos escritos. Su eficacia, valoración y efectos se someterá a lo establecido en esta Ley y su reglamento.”.

 

FE DE EMISION (en fe de lo cual se emite el presente adendum, en la ciudad de Guayaquil al día ________  del  mes de  ____ __ __

del año ________)

 

_______________________

                                                                                                                                                            CONTRATANTE